FORM PENCATATAN NOTIFIKASI PASANGAN

Nama :
Tanggal Lahir :
No. Reg Nas :
Petugas : Layanan Kesehatan Komunitas
Tanggal Penawaran 1 : Menerima Menolak Tidak memenuhi syarat Tanggal Penawaran 3 : Menerima Menolak Tidak memenuhi syarat
Tanggal Penawaran 2 : Menerima Menolak Tidak memenuhi syarat Tanggal Penawaran 4 : Menerima Menolak Tidak memenuhi syarat

Skrining
Metode yang Dipilih Rujukan Mulai Terapi
Hubungan Kekerasan Komunitas Cara Kontak Hasil Rujukan Hasil Tes HIV (tanggal)
Tanggal
dari Mitra
No Jenis
Nama Mitra / Keluarga No Telp/HP/WA Umur Sudah
TP* Kelamin Tidak
Suami/ Orang Mitra Teman Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan WA/ Menerima Menolak posi f
Anak Y/T Ganda Kontrak Y/T Telepon SMS Lainnya tes tes dapat Posi f Nega f Inkonklusif (I) ART
Istri tua seks menyun k Pasien Petugas sebelum
dihubungi
dikontak

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

Y/T
L P

*No TP: Nomor Tanggal Penawaran

Keterangan: Form ini harap disatukan dengan Ikh sar perawatan Saya menyutujui petugas kesehatan melakukan
kontak kepada klien yang saya berikan datanya: