Formulir yang digunakan dalam Penatalaksanaan Konseling

Pra dan Pasca Tes HIV

Digunakan dalam Konseling Pra Tes ( disimpan Konselor )

1) Formulir Persetujuan Tes HIV

Saya yang bernama dibawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal –
hal sebagai berikut :
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan Kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk
diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-
cara untuk meningkatkan kualitas hidup.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan Dan Cap Jempol Tanda Tangan

( Nama Klien ) ( Nama Konselor )

 Diberikan kepada klien untuk ke laboratorium

2) Formulir Rujukan Permintaan Pemeriksaan Anti HIV

Tanggal :
Kode Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan : Ya Tidak
klien memiliki resiko tertular HIV : Ya Tidak
kilen menunjukan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyutujui pemeriksaan Darah

Nama Terang Dokter