PETUNJUK PENGISIAN TBC.

05

No. Variabel Cara pengisian

1 Nama Fasyankes Tulis nama faskes yang mengajukan permohonan laboratorium
TBC untuk pemeriksaan contoh uji terduga/ pasien TBC.
2 Kode Fasyankes Tulis kode fasyankes dengan mencantumkan:
7 digit untuk kode RS
11 digit untuk kode Puskesmas
*) Kode RS diperoleh dari Ditjen Yankes (RS) dan kode
Puskesmas dari Pusdatin
3 Nama Dokter Pengirim Tulis nama dokter yang mengirim terduga/pasien TBC untuk
diperiksa contoh ujinya
4 Nama Terduga/ Pasien TBC Tulis nama lengkap terduga/pasien TBC
5 No Telp Pasien Tulis nomor telepon terduga/ pasien TBC.
6 Nomor Induk Kependudukan Tulis nomor identitas terduga/pasien TBC yang ada di KTP atau
KK
7 Nomor BPJS Tulis nomor BPJS terduga/pasien TBC yang ada di Kartu BPJS
8 Jenis Kelamin Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
9 Umur Tulis umur terduga/pasien TBC dalam tahun
10 Alamat lengkap Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili terduga/ pasien
TBC
11 Kabupaten/ Kota Tulis kabupaten tempat tinggal/domisili terduga/pasien TBC
12 Provinsi Tulis provinsi tempat tinggal/domisili terduga/pasien TBC
13 Jenis terduga/pasien TBC Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Dapat dipilih lebih dari
satu pilihan.
14 No. Identitas Sediaan Tulis nomor identitas sediaan versi singkat pada formulir
dengan cara:
1 digit / 4 digit._
 1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO)
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO)
 4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai
Register TBC.06
15 Tgl. Pengambilan contoh uji Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji untuk
diagnosis, maka tulis tanggal pengambilan contoh uji yang
terakhir).
16 Tanggal pengiriman contoh uji Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk
diperiksa bakteriologisnya
17 Tanda tangan pengambil contoh uji Isikan tanda tangan pengambil contoh uji.
18 Alasan Pemeriksaan Beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
19 Pemantauan kemajuan pengobatan Tulis bulan ke berapa pemantauan kemajuan pengobatan yang
diperiksa contoh ujinya
20 Pemeriksaan ulang pasca Tulis bulan ke berapa pemeriksaan ulang pasca pengobatan
pengobatan TBC RO TBC resisten obat
21 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes Tulis sesuai urutan nomor di register TBC.03 Faskes
22 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota Tulis sesuai urutan nomor di register TBC.03 Kab/Kota.
23 Jenis Pemeriksaan Beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
24 Lokasi Anatomi Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak
Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
25 Contoh Uji Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak
Lainnya, tulislah contoh uji yang diperiksa, misalnya jaringan
tulang.
26 Secara visual dahak tampak Beri tanda √ pada kotak yang terdapat ciri visual seperti judul
pada masing-masing waktu contoh uji.
Dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
Lingkari salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu
atau pagi)
Hasil Pemeriksaan Bakteriologis TBC
27 Contoh Uji Tulis sesuai dengan kode huruf contoh uji.
Contoh: A untuk contoh uji diagnosis Sewaktu pertama.
28 Tanggal hasil Tulis tanggal hasil pemeriksaan bakteriologis TBC diperoleh
29 Hasil pemeriksaan mikroskopis Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasil pemeriksaan
(BTA/lainnya) 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan
30 Hasil Xpert (TCM) Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai.
Jika hasil pemeriksaan TCM pertama adalah rif res dengan
kriteria low risk, maka pemeriksaan dapat diulang di Fasyankes
awal, bukan di Fasyankes Rujukan TBC RO.
31 Hasil Pemeriksaan LPA lini 2 Tulis hasil pemeriksaan LPA lini 2 dengan cara:
Pada kotak MTB: Pos (positif) atau neg (negatif)
Pada kotak Fq: R (Resistan) atau S (Sensitif)
Pada kotak SLID:
R : Jika salah satu hasil di bawah resistan
- KAN/AMK/CAP
- KAN/CAP/VIO
- KAN/AMK/CAP/VIO
- LOW LEVEL KAN
S : Jika semuanya sensitif
Pada kotak Invalid: Isikan √ apabila hasil pemeriksaan tidak
dapat diinterpretasi
32 Hasil biakan Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang sesuai. Untuk hasil
pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah koloni yang ditemukan.
33 Hasil paket standar uji kepekaan Tulis dengan salah satu kode:
R: Resisten
S: Sensitif
Pada seluruh jenis obat yang diperiksa uji kepekaan
34 Tanda tangan pemeriksa Isi dengan tanda tangan petugas lab yang melakukan
pemeriksaan contoh uji
35 Tanda tangan dokter PJ pemeriksaan Isi dengan tanda tangan penanggung jawab pemeriksaan lab
lab