MASTER 2021.10.11 Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC Di RS KURNIA

Petunjuk Pengisian TB.
03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Rumah Sakit
No
1
10
11
12
13
14
15
16
17
Petunjuk Pengisian TB.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Rumah Sakit
Aksi
Isi TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1 dengan data kasus TBC yang didapatkan dari berbagai alur pen
sudah dilakukan cleaning duplikasi antara sumber data (sudah tidak ada pasien yang memiliki nomor rekam medis sama tertul
Lakukan cleaning duplikasi antara data poin (1) dengan data TBC.03 SITB Fasyankes dengan membandingkan nama, NIK, ala
Kasus yang dilaporkan pada kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus di RS adalah kasus TBC yang tercatat di SIMRS tetapi tidak tercatat di SITB
Lengkapi variabel minimal** data kasus pada TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1
**Variabel minimal: kolom yang diberi warna kuning dan variabel validasi yang diberi warna hijau
Berkoordinasi dengan unit/poli terkait untuk melengkapi variabel minimal
Pada kolom validasi "Sumber Data" pilih salah satu isian berikut:
Rekam Medis: data kasus yang diperoleh dari berbagai sumber data di RS (unit/poli terkait)
SITB: data kasus di TBC.03 Fasyankes
Pada kolom "Validasi Tanggal" akan terisi otomatis:
"Punya tanggal": Jika pasien memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
"Tidak punya tanggal": Jika pasien tidak memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
Pada kolom "Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum Pengobatan" akan terisi otomatis:
"Punya hasil": Jika pasien memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan (Mikroskopis/TCM/Biakan)
"Tidak punya hasil": Jika pasien tidak memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan (Mikroskopis/TCM/Biakan
Pada kolom "Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal Tahap 1" akan terisi otomatis:
"Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (5) dan (6) sudah terisi lengkap
"Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (5) dan (6) ada yang tidak tidak terpenuhi (kosong)
Lakukan copy - paste database pada Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1 yang diberi keteranga
dalam Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2
Cocokan data pada poin (8) memiliki tanggal diagnosis atau pengobatan dengan data SITB tingkat kabupaten/kota di tahun be
alamat fasyankes
Hapus data poin (9) yang ditemukan di laporan SITB tahun berjalan
Daftarkan data poin (9) yang tidak ditemukan di SITB tahun berjalan sebagai missing casesyang perlu ditindaklanjuti
Cocokan data pada poin (8) tidak memiliki tanggal diagnosis atau pengobatan dengan data SITB tingkat kabupaten/kota tahun
Hapus data poin (10) yang ditemukan di laporan SITB tahun sebelumnya
Jika data poin (10) tidak ditemukan di laporan SITB tahun sebelumnya, maka data tersebut didaftarkan sebagai missing cases yang perlu ditindaklanjuti mengg
Data missing cases dari poin (9) dan (10) (data individu kasus TBC yang tercatat di SIMRS namun belum tercatat di SIT
data yang benar - benar dicantumkan ke dalam Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2
Lengkapi variabel minimal** data kasus pada TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2
**Variabel minimal: kolom yang diberi warna kuning

Berkoordinasi dengan unit/poli terkait untuk melengkapi variabel minimal
Mengisi variabel "Validasi Paduan OAT"
Merujuk variabel nama obat / Kolom 21

Memilih jawaban salah satu isian kategori obat yang merujuk pada definisi di Permenkes No. 67 Tahun 2016:
"Kategori 1": 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
"Kategori 2": 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
"Kategori Anak": 2(HRZ)/4(HR)
"Paduan tidak sesuai standar": jika obat tidak sesuai dosis atau jenis obat hanya salah satu dari tiap kategori
Mengisi variabel "Validasi Hasil Akhir Pengobatan"
Merujuk variabel hasil akhir pengobatan / Kolom 35

Memilih jawaban salah satu isian hasil akhir pengobatan yang merujuk pada definisi di Permenkes No. 67 Tahun 2016:
"Sembuh": Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengoba
menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
"Pengobatan Lengkap": Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
"Gagal": Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau ka
saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT
"Meninggal": Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.
"Putus berobat (Loss to follow up)": Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau l
"Tidak Dievaluasi/pindah": Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.
Pada kolom "Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal Tahap 2" akan terisi otomatis:
"Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (12) sudah terisi lengkap
"Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (12) ada yang tidak terpenuhi (kosong)
Mengisi kolom "Tindak Lanjut Penginputan SITB"
Isi dengan "Kasus RS, akan diinput oleh petugas RS ke SITB" atau
Isi dengan "Kasus rujukan, petugas RS koordinasi dengan dinkes"
Mengisi kolom "Pemantauan TO/FE PPM: Kasus Diinput ke SITB":
Isi dengan "Pasien sudah diinput": Jika tim TBC RS terpantau sudah input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Minimal L
Isi dengan "Pasien belum diinput": Jika tim TBC RS terpantau belum input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Minimal L
Tim TBC RS diberi waktu 2 minggu untuk input kasus dari hasil penyisiran tahap 2
TO/FE PPM wajib memantau dan memberikan feedback kepada tim TBC RS setiap 2 hari sekali
Mengisi kolom "Pemantauan TO/FE PPM: Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan" dengan salah satu hasil berikut:
Isi dengan "Hasil pengobatan sudah terisi": Jika tim TBC RS terpantau sudah input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di
Isi dengan "Hasil pengobatan belum terisi": Jika tim TBC RS terpantau belum input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di
Catatan:
Kolom variabel yang diberi warna adalah variabel validasi
Jika data tidak tersedia, mohon dikosongkan atau blank saja (jangan diberikan simbol (-) atau simbol lainnya)
Penjelasan Variabel Format TBC.03 Optimalisasi Kasus TBC di RS
No. Variabel Cara pengisian

Nama Fasyankes Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
Nama Kab/Kota Tulis nama kabupaten/kota tempat fasyankes berada
Nama Provinsi Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada
Triwulan Tulis angka triwulan register pasien TBC
Tahun Tulis tahun register pasien TBC
1 No. Registrasi Fasyankes Tulis nomor urut pasien di fasyankes dimulai dari 0001 setiap awal tahun
2 No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien
3 Tanggal Registrasi/Tanggal Masuk Tulis tanggal registrasi/masuk pasien TBC, sebagai alternatif: tulis tanggal hasil tes dilaporkan dari data laboratorium
4 Nama Pasien Tulis nama lengkap pasien TBC

5 Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien TBC yang ada di KTP atau KK
Tulis dengan salah satu isian berikut:
6 Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
7 Umur (Tahun) Tulis umur pasien TBC dalam tahun (angka)
8 Berat Badan (Kilogram) Tuliskan berat badan pasien dalam kilogram (angka)
9 Provinsi: Tulis nama provinsi tempat pasien TBC
10 Kabupaten/Kota: Tulis nama kabupaten/kota tempat pasien TBC
11 Alamat Kecamatan: Tulis nama kecamatan tempat pasien TBC
12 Kelurahan: Tulis nama kelurahan tempat pasien TBC
13 Alamat Lengkap: Tulis alamat lengkap tempat pasien TBC
14 Nama Fasyankes Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan
Tulis salah satu isian (siapa yang merujuk terduga TBC) berikut:
Kader/Komunitas: misalnya LKNU, AISYIYAH, dll
15 Dirujuk Oleh
Fasyankes lain
Lain-lain: apabila terduga datang atas inisiatif sendiri
16 Tipe Diagnosis TBC Terkonfirmasi bakteriologis:
Terdiagnosis klinis
17 Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Paru
Ekstraparu
Baru
Kambuh
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
18 Diobati Setelah Gagal
Pengobatan Sebelumnya
Diobati Setelah Putus Berobat
Lain-lain
Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui
Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Positif
19
Saat Didiagnosis Negatif
Tidak Diketahui
20 Skoring TBC Anak (0-13) Tulis jumlah dari parameter skoring anak (0-13)
21 Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Tulis hasil pembacaan dari pemeriksaan foto toraks
Tanggal Mulai Pengobatan
22 (HH/BB/TTTT) Tulis tanggal mulai pengobatan pasien TBC, sebagai alternatif: tulis tanggal obat dikeluarkan dari unit farmasi
23 Nama Obat yang Diberikan Tulis obat yang diterima oleh pasien
Hanya diisi jika variabel "Nama Obat yang Diberikan" adalah obat TBC, diisi dengan isian:
Program P2TBC
24 Sumber Obat Biaya sendiri
Asuransi
Lain-lain
Pemeriksaan Contoh Uji
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
25 Sebelum pengobatan - Hasil - Mikroskopis
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes Cepat Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
26 Molekuler Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
27 Sebelum Pengobatan - Hasil – Biakan
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
28 Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
29 Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
TD: tidak dilakukan
30 Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
31 Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
TD: tidak dilakukan
32 Bulan ke 5 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
33 Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
TD: tidak dilakukan
34 Akhir Pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
35 Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
TD: tidak dilakukan
Hasil Akhir Pengobatan
36 Tanggal Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Hasil di Format Tahap 1 Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sembuh
Pengobatan Lengkap
37 Gagal
Hasil di Format Tahap 2
Meninggal
Putus berobat (Loss to follow up)
Tidak Dievaluasi
Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV
Layanan Tes dan Konseling HIV - Tanggal
38 Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV
dianjurkan
39 Layanan Tes dan Konseling HIV - Tanggal Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV
tes HIV
Reaktif
40 Layanan Tes dan Konseling HIV - Hasil Tes
Indeterminate
Non-Reaktif
41 Layanan PDP - PPK Pasien mendapat PPK
Pasien tidak mendapat PPK
42 Layanan PDP - ART Pasien mendapat ART
Pasien tidak mendapat ART
Kegiatan TBC-DM
43 DM Memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
Tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
44 Terapi DM Minum obat oral
Mendapat suntikan insulin
45 Dipindah ke TBC.03 RO Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.
46 Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
47 Kode ICD X/Sebab Sakit Tulis kode penyakit TBC yang ada di ICD X (A15.0 - 19.9) baik yang diagnosis primer dan sekunder.
Asal Poli/Unit Pelayanan di Format Tahap
1
48 Tulis asal poli/unit pasien TBC
Asal Poli/Unit Pelayanan di Format Tahap
2
Tulis kode fasyankes:

a. Rumah sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit)
49 Kode Fasyankes b. Puskesmas sesuai pengkodean puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit)
Merujuk pada kode di SITB/Yankes yang bisa diakses pada:
Pilih salah satu isian berikut:

Sumber Data di Format Tahap 1 Rekam Medis
50
SITB
Sumber Data di Format Tahap 2 Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Otomatis terisi "Punya tanggal": Jika pasien memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
Validasi Tanggal di Format Tahap 1
51 Otomatis terisi "Tidak punya tanggal": Jika pasien tidak memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
Validasi Tanggal di Format Tahap 2 Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Otomatis terisi "Punya hasil": Jika pasien memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan
(Mikroskopis/TCM/Biakan)
Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum
Pengobatan di Format Tahap 1 Otomatis terisi "Tidak punya hasil": Jika pasien tidak memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan
52
(Mikroskopis/TCM/Biakan)
Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum
Pengobatan di Format Tahap 2 Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Otomatis terisi "Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning sudah terisi lengkap
Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal
Tahap 1
53
Tahap 1 Otomatis terisi "Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning ada yang tidak tidak terpenuhi alias kosong
53
Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Tahap 1 di Format Tahap 2

Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
Validasi Paduan OAT (Merujuk Variabel
54 Nama Obat dan Merujuk PMK 67/2016 Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
untuk Kategori Obat) Kategori Anak: 2(HRZ)/4(HR)
Paduan tidak sesuai standar: jika obat tidak sesuai dosis atau jenis obat hanya salah satu dari tiap kategori
Sembuh: Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
Pengobatan Lengkap: Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
Validasi Hasil Akhir Pengobatan (Merujuk
Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau
55 Variabel Hasil Akhir Pengobatan dan
Merujuk PMK 67/2016 untuk definisi kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT
hasil)
Meninggal: Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.
Putus berobat (Loss to follow up): Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau
lebih.
Tidak dievaluasi/pindah: Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.
Otomatis terisi "Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning, kolom 50, dan kolom 51 sudah terisi lengkap
56 Tahap 2
Otomatis terisi "Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning, kolom 50, dan kolom 51 tidak terisi lengkap

57 Tindak Lanjut Penginputan SITB Kasus RS, akan diinput oleh petugas RS ke SITB
Kasus rujukan, petugas RS koordinasi dengan dinkes
Pemantauan TO/FE PPM
Pasien sudah diinput: Jika tim TBC RS terpantau sudah input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB
58 Kasus Sudah Diinput ke SITB RS
Pasien belum diinput: Jika tim TBC RS terpantau belum input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB
RS
Hasil pengobatan sudah terisi: Jika tim TBC RS terpantau sudah input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS
59 Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan Tahap 2 "Variabel belum
Lengkap" ke Jika
SITBtim
RS TBC RS terpantau belum input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS
Hasil pengobatan terisi:
Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB RS
Tahap 1
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Nama Fasyankes :RS KURNIA SERANG

Nama Kab/ Kota : SERANG
Nama Provinsi : BANTEN
Tanggal
No. Registrasi Nomor Rekam
Registrasi/Tanggal Nama Pasien
Fasyankes Medis
Masuk
Kecamatan
1 2 3 4 11
11021 1036678 9/25/2020 A JUDA MANCAK
39003 1045505 10/22/2021 ABDUL MAJID WARINGINKURUNG
39223 1045330 10/25/2021 ABDURACHM HAFIDZ KRAMATWATU
38202 1028310 10/13/2021 ABDURAHM SERANG
26832 26004 5/18/2021 ABU BAKAR WARINGINKURUNG
35200 1005077 9/8/2021 ADE IRAW KRAMATWATU
39016 1044068 10/22/2021 ADI BERMAW PULOAMPEL
24074 1004459 4/6/2021 AGUS TRISWTO KRAMATWATU
11565 1036373 10/2/2020 AHMAD TOHIRIN KRAMATWATU
38731 1041646 10/19/2021 AJAT SUDRAJAT WARINGINKURUNG
28895 1032107 6/13/2021 AKHMAD SLAMET WARINGINKURUNG
39318 1000351 10/26/2021 ALIFA SETIA NASYAHTA DILA KRAMATWATU
28856 1042193 6/12/2021 AM SULAEM CIRUAS
39225 1029483 10/25/2021 ASTARI KRAMATWATU
38610 1031341 10/18/2021 ATENG KUSWARA KRAMATWATU
29474 1042402 6/19/2021 BAINDAH KRAMATWATU
39314 1012537 10/26/2021 BAMBG WAHYUDI KRAMATWATU
39319 1007407 10/26/2021 BUDI WALUYO KRAMATWATU
38596 1013720 10/18/2021 CHOLISAH KRAMATWATU
38896 1018851 10/21/2021 DAMHURI PONTANG
38201 1039234 10/13/2021 DEDE KARYA KRAMATWATU
27397 1041885 5/24/2021 DENIS MAHENDRA KRAMATWATU
38608 1039724 10/18/2021 DEWI RATNASARI KRAMATWATU
38423 1009105 10/15/2021 DJATI GURITNO WARINGINKURUNG
29793 1042508 6/23/2021 DR. NADYA ARII, Sp. OG
39312 1017423 10/26/2021 DRA JUNAENAH KRAMATWATU
36225 1007196 9/20/2021 DRS M SUKHI WARINGINKURUNG
38906 1015327 10/21/2021 DYAH PUTRI AYU DINASTYAR
34821 1041045 9/3/2021 EMA RAHMAWATI KRAMATWATU
30442 1042709 7/1/2021 EMILIA KONTESA GROGOL
17377 35674 12/23/2020 EVI DAHLIATIN NUFUS KRAMATWATU
36026 1044689 9/17/2021 FATIMAH ** KRAMATWATU
28272 1041785 6/4/2021 H HALIMI SURYA PULOAMPEL
38609 1032585 10/18/2021 H HAMAMI WARINGINKURUNG
15131 1037865 11/19/2020 H HIZBULLAH PULOAMPEL
38290 1017245 10/14/2021 H JAENUDIN KRAMATWATU
37159 1044870 10/1/2021 H MSUR MANCAK
35375 1038088 9/9/2021 H. GUMELAR HERBGUN KRAMATWATU
39224 1028156 10/25/2021 HADIRI WARINGINKURUNG
Page 1
Tahap 1
15640 1011466 11/27/2020 HAS BASRI SERANG
38338 1045259 10/15/2021 HASAH KRAMATWATU
31875 1043377 7/22/2021 HASI TAKTAKAN
27803 1042003 29/05/2021 HASURI KRAMATWATU
38602 1041599 10/18/2021 HERAWATI KRAMATWATU
38292 1021794 10/14/2021 HERIYAH KRAMATWATU
39306 1013330 10/26/2021 HERU ERLGGA RIHI WARINGINKURUNG
15204 1037845 11/20/2020 HILMI KRAMATWATU
28064 1025686 6/2/2021 HJ MAIYAH SOBRO KRAMATWATU
39228 1016551 10/25/2021 HJ NADIFAH KRAMATWATU
38612 1004353 10/18/2021 I WAYAN JATI KRAMATWATU
37508 1019329 10/5/2021 IDAT KURNIADI PETIR
38416 1045333 10/15/2021 IIED FAIRUZ RISALINI JOMBANG
39013 1013149 10/22/2021 IMAS YULII KRAMATWATU
39002 1044826 10/22/2021 IRIYI HURSEPU KRAMATWATU
7847 1020441 7/13/2020 ISMIATI KRAMATWATU
24948 1041133 4/17/2021 JAENI SERANG
10668 1035502 9/21/2020 JAITUL SARIF KRAMATWATU
38417 1045331 10/15/2021 JARKASI JOMBANG
36594 1035541 9/24/2021 JASMAN
11669 1035248 10/5/2020 JASUTA KRAMATWATU
38288 1019796 10/14/2021 JUARI WARINGINKURUNG
38605 1017189 10/18/2021 JUMAH WARINGINKURUNG
38900 1030752 10/21/2021 JUNARIYAH
38894 1027306 10/21/2021 JUPRI
12049 1026112 10/9/2020 JUWENI
7360 1032486 5/13/2020 KARSIAH
38729 1045408 10/19/2021 KARTINI KRAMATWATU
38419 1037471 10/15/2021 LINDA
38903 1037859 10/21/2021 M ASWAN
38904 1015286 10/21/2021 M BENDOABA KURNIA
39320 1028003 10/26/2021 MADNUR
32950 1027767 8/7/2021 MAHFUDI
36130 1027686 9/20/2021 MAHFUDOH **
15394 1025201 11/24/2020 MARDIAH CIRUAS
7916 1035103 7/20/2020 MARFU
21522 1040057 3/1/2021 MARIA BERNADETTE MARHAENI.S
39221 1008465 10/25/2021 MARYATUL KIPTIYAH
39227 1024150 10/25/2021 MASTURI
7595 1034337 6/11/2020 MUHADI
34389 1027442 8/28/2021 MUHAMMAD FAHRI
38285 1021001 10/14/2021 MUHAMMAD ZHAFR ALFARABI
38413 1044685 10/15/2021 MUKSIN
8218 1035688 8/17/2020 MURHITA
38418 1044844 10/15/2021 MURSADAD IDRIS
38898 1044922 10/21/2021 MUTIA FARIDA PULO AMPEL
39217 1042190 10/25/2021 MUTMAINAH KRAMATWATU
8216 1008738 8/17/2020 NADYA ATIS PERMATA SERANG
29178 1020181 6/16/2021 NAJIULLOH KRAMATWATU
38424 1045288 10/15/2021 NASUHI PULO AMPEL
7678 1034548 6/19/2020 NAWI
36450 1025471 9/22/2021 NETI KARNINA KRAMATWATU
38733 1045295 10/19/2021 NANANG RISNA KRAMATWATU
39226 1002598 10/25/2021 NIKA FERTIKA KRAMATWATU
32515 1043631 8/1/2021 OKI MUHAMAD ARDISYAH KRAMATWATU
8688 1029051 8/28/2020 PAINO** KRAMATWATU
Page 2
Tahap 1
38607 1009409 10/18/2021 PARTINI KRAMATWATU
7498 1028136 6/1/2020 PUTRI EKANDARI CIRUAS
38614 1016273 10/18/2021 QUROTUL AINI KRAMATWATU
38601 1018972 10/18/2021 RAFAI WARINGINKURUNG
7521 1034143 6/4/2020 RAHMAT PULOMERAK
38730 1008589 10/19/2021 RIDAM KRAMATWATU
15695 1029883 11/28/2020 RIDWAN WARINGINKURUNG
38286 1015449 10/14/2021 RITA YENI KRAMATWATU
39220 1045558 10/25/2021 RIZKI ARIFIN PERKASA CITANGKIL
38603 1044209 10/18/2021 ROGAYAH WARINGINKURUNG
9960 1036369 9/11/2020 ROHANAH KRAMATWATU
7579 1003346 6/9/2020 ROSILAWATI KRAMATWATU
38611 1013838 10/18/2021 RUSDI WARINGINKURUNG
26732 1033980 5/16/2021 SAEFUL ROHM KRAMATWATU
15132 1030612 11/19/2020 SAH MANCAK
38203 1007801 10/13/2021 SAIRI KRAMATWATU
38287 1033546 10/14/2021 SAKINAH NUJMAH NURSA'ADAH KRAMATWATU
7776 1022132 7/1/2020 SALIM KRAMATWATU
38999 1025124 10/22/2021 SAMAH KRAMATWATU
36749 1032389 9/27/2021 SAMLAWI KRAMATWATU
29179 1026023 6/16/2021 SAMROH KEDUNGSOKA
29094 1030942 6/15/2021 SAMSIYAH WARINGINKURUNG
38600 1012809 10/18/2021 SAMSUDIN KRAMATWATU
11432 1031717 10/1/2020 SARIMBI WARINGINKURUNG
38732 1023958 10/19/2021 SARMANAH WARINGINKURUNG
39014 1015227 10/22/2021 SATTA KRAMATWATU
38289 1036096 10/14/2021 SAWIYAH WARINGINKURUNG
36111 1043614 9/19/2021 SEKARMAJI MUHAMMAD INS KAMIL ** KRAMATWATU
37338 1043096 10/4/2021 SENJA NUSA LARASAKTI KRAMATWATU
38767 1013420 10/20/2021 SITI RODIYAH KRAMATWATU
8227 1035553 8/17/2020 SITI ROHILAH KRAMATWATU
39001 1045452 10/22/2021 SOFW BALUNG
38425 1011306 10/15/2021 SUFIYADI AHMAD KRAMATWATU
33423 1010971 8/16/2021 SUGENG PRAYITNO KRAMATWATU
33424 1015190 8/16/2021 SUHARTI KRAMATWATU
38422 1005944 10/15/2021 SUHENI KRAMATWATU
39012 1006063 10/22/2021 SUHERLAN KRAMATWATU
16138 1038003 12/4/2020 SUKARMIN RUMPIN
38944 1040931 10/22/2021 SULH KRAMATWATU
38597 1014908 10/18/2021 SULIHAH KRAMATWATU
13996 1010261 11/4/2020 SUMARNA KRAMATWATU
32447 1043426 7/30/2021 SUNAIYAH KRAMATWATU
39000 1045466 10/22/2021 SUNARIYAH WARINGINKURUNG
26612 1040195 5/11/2021 SUNAYAH KRAMATWATU
38420 1043070 10/15/2021 SUPARDI WARINGINKURUNG
22869 1040099 3/19/2021 SUPARM KRAMATWATU
38905 1027358 10/21/2021 SURYATI WARINGINKURUNG
38897 1014657 10/21/2021 SURYAWATI KRAMATWATU
39216 1012564 10/25/2021 TAUFIK ARJUN SAPUTRA KRAMATWATU
26729 1006116 5/16/2021 TEFI EKA PUTRA CIPOCOK JAYA
39230 1030373 10/25/2021 TITIN SUFIATI WARINGINKURUNG
31474 1043210 7/15/2021 WAWAT KURNIAWATI CIWANDAN
39219 1045565 10/25/2021 WIDYA SAVITRI CIPOCOK JAYA
39222 1045063 10/25/2021 YURD NURYADIN R GURAH
38284 1002395 10/14/2021 ZAINUDIN KRAMATWATU
8182 1006499 8/12/2020 ZAINUDIN PULO AMPEL
Page 3
Tahap 1
Alamat
Nama Fasyankes
Kelurahan Alamat Lengkap
12 13 14
LABUAN KP.TANGSI KIDUL RT.016/0004 LABUAN MANCAK RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG TAMAN KRAKATAU K2 NO 41 RS KURNIA SERANG
HARJATANI KP LARANGAN RT 01 RW 02 RS KURNIA SERANG
LONTAR BARU JL JAYA DININGRAT NO 53 RT 02/01 RS KURNIA SERANG
WARINGIN KURUNG TAMAN KRAKATAU BLOK E 1 NO 10 RS KURNIA SERANG
TOYOMERTO KP WANASABA RT 003/001 RS KURNIA SERANG
SALIRA KP UMBUL INDAH RT7/2 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KOMP BPP BLOK F 2 NO 21 RT 13/03 PELAMUNAN RS KURNIA SERANG
TOYOMERTO JL PURI PERMAI III NO 07 PURI HIJAU REGENCY RT003/003 RS KURNIA SERANG
SUKADALEM KP MARUGA RT5/3 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG TAMAN KRAKATAU BLOK H12 NO 7 RT 003/009 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN PERUM BUKIT PELAMUNAN PERMAI BLOK A2 NO 1 RT 010/003 RS KURNIA SERANG
KADIKARAN KP BOJONG RT004/002 RS KURNIA SERANG
SERDANG VILLA PERMATA HIJAU BLOK H3 NO 05 RT03/07 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP BARU KRAMATWATU RT3/1 RS KURNIA SERANG
PEGADINGAN KP TEGAL TANJUNG RT 001/004 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP KRAMATWATU RT 1/2 RS KURNIA SERANG
HARJATANI PCI BLOK C 45 NO 05 RT 06/07 RS KURNIA SERANG
LEBAK WANGI KP KEPUH RT 006/003 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP KRAMATWATU 05/01 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN JL SMUN 1 KRMATWATU RT 007 RW 004 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP PEJATEN 02/06 RS KURNIA SERANG
SUKABERES KP. KASUBUHAN RT 008/002 RS KURNIA SERANG
JL . LAYAR NO.242 RT005/007 RS KURNIA SERANG
SERDANG GRAHA AMI BLOK AA NO 09 RT 1/7 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG KP WARINGIN RT 11/02 RS KURNIA SERANG
TALAGASARI 008/002 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP. TUNGGUL JAYA RT 7 RW 1 RS KURNIA SERANG
GEREM LINK. GEREM RAYA RT 1 RW 4 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP BARU RT03/01 KRAMATWATU KAB SERANG BANTEN RS KURNIA SERANG
TOYOMERTO KP TOYOMERTO RS KURNIA SERANG
BANYUWANGI KP CIKEBEL RT 13/1 RS KURNIA SERANG
SUKABERES KP KASUBUHAN RT06/02 RS KURNIA SERANG
SUMURANJA KP SUMURANJA RT 15 RW 4 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP LEBAK PULUS RT 4/1 RS KURNIA SERANG
LABUAN KP MACUTE RT 001/001 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU JL. KRAMAT JAYA II/39 TOMON RT 2 RW 5 RS KURNIA SERANG
BINANGUN KP GUDANG BATU RT 001/001 RS KURNIA SERANG
Page 4
Tahap 1
UNYUR GRAND SERANG RESIDENCE BLOK E RS KURNIA SERANG
TOYOMERSTO KP WANASABA RT 01 RW 02 RS KURNIA SERANG
KALANG ANYAR LINK KALANG ANYAR 006/001 RS KURNIA SERANG
HARJATANI KP LARANGAN RT 03 RW 02 RS KURNIA SERANG
PAMENGKANG KP PAMENGKANG RT1/1 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP JIDOL RT 004/002 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG TAMAN KRAKATAU BLOK H 08 NO 17 RT 002/009 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU JL KRAMAT BAJA BLOK C NO 08 RS KURNIA SERANG
PEGADINGAN KP PEGADINGAN RT 001 RW 001 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KP GEMPOL RT 08/02 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KOMP. BPP BLOK A4 NO. 004 RS KURNIA SERANG
PETIR KP SABRANG RT 1/5 RS KURNIA SERANG
JOMBANG KOMP BPI BLOK P1 NO 10 RS KURNIA SERANG
PEJATEN JL SERANG CILEGON RT 04/01 RS KURNIA SERANG
PEGADINGAN BUKIT KAWI PERMAI B/04 RT5/2 RS KURNIA SERANG
MARGASANA KOMP MATA RAYA BLOK E1 NO.02 RS KURNIA SERANG
SERANG TAMAN PURI INDAH BLOK D5 NO 15 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP PANCURAN RT1/2 RS KURNIA SERANG
JOMBANG KOMP BPI BLOK P1 NO 10 RT 3/4 RS KURNIA SERANG
KP LEBAK JATI RT014/003 RS KURNIA SERANG
WANAYASA KP KRAPCAK RT 005/002 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG KP JALUMPRIT RT 01/01 RS KURNIA SERANG
SUKABERES KP KASUBUHAN RT 06/02 RS KURNIA SERANG
KP SAWAH RT01/02 RS KURNIA SERANG
KP SIWALIK RT 003/001 RS KURNIA SERANG
KP WANASABA RT 4/1 RS KURNIA SERANG
KP TARITIH RT 06/03 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP PEJATEN 004/001 RS KURNIA SERANG
KP CIROMBOT 002/003 RS KURNIA SERANG
KP JORING JORONG KOTO RS KURNIA SERANG
JL URIP SUMOHARJO LR. RT/RW 025/009 RS KURNIA SERANG
KP KASUBAN RT 09/05 RS KURNIA SERANG
KP CIRONGGE RT 011/003 RS KURNIA SERANG
KP KEMERTAN RT001/003 RS KURNIA SERANG
KADIKARAN KP BOJONG RT 9/3 RS KURNIA SERANG
KP. NAGREG 1 RT 001 RW 001 RS KURNIA SERANG
GSI BLOK E1 NO 11 RS KURNIA SERANG
JL BALADEWA KIRI IV NO 7 RT 02 RW 11 RS KURNIA SERANG
KP TEGAL MAJA RT 1/1 RS KURNIA SERANG
KP PASIR AWI RT 006/002 RS KURNIA SERANG
KP KRAMATWATU RT/RW 002/002 RS KURNIA SERANG
PERUM LEBAKWANA GRIYA ASRI BLOK E NO 15 RS KURNIA SERANG
KP SIGEDUG 004/002 RS KURNIA SERANG
PERUMAHAN PURI CILEGON BLOK C3 NO. 15 RS KURNIA SERANG
KP TONJONG RT3/1 RS KURNIA SERANG
KEDUNG SOKA KP KEDUNG SOKA 007/002 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP PABUARAN KRJAYAN RT 2/7 RS KURNIA SERANG
KALIGANDU KOMP PASIR INDAH JL MANGGA BLOKJ B NO 49 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP KRIKIL RT 003/003 RS KURNIA SERANG
MANGUNREJA KP CIBAGA RT 8/3 RS KURNIA SERANG
KP KALIORI RT 10/5 RS KURNIA SERANG
PAMENGKANG KP PAMENGKANG RT 002/001 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KRAMAT BARU GG MELATI NO 9 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU LINK RESIK NO 16 RT 06/04 RS KURNIA SERANG
TERATE KP KRANDAN RT2/1 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA GG MARKISA NO 4 KP MASIGIT RT 06/02 RS KURNIA SERANG
Page 5
Tahap 1
MARGATANI KOMP GSI BLOK 11 NO 02 RT 003/004 RS KURNIA SERANG
RANJENG KP. GABRAL RT 023/002 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU JL GEMPOL KRAMATWATU RT 5/1 RS KURNIA SERANG
SUKADALEM KP PAMOGOAN II RT 014/007 RS KURNIA SERANG
MEKARSARI LINK SERUT RT002/007 RS KURNIA SERANG
PAMENGKANG KP JAMBANGAN RT 007/003 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG KP CIBEKA RT03/03 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN BPP SANKYU BLOK D4 NO 05 RS KURNIA SERANG
WARNASARI KOMP TWI FWA 38 C / 06 RT 4 RW 5 RS KURNIA SERANG
MELATI KP CAKAR RT 07 RW 03 RS KURNIA SERANG
KEMUNING KP CIMAYANG RT/RW 04/02 RS KURNIA SERANG
PAMENGKANG KP KARANG ANYAR RT 03/01 RS KURNIA SERANG
BINANGUN KP GUDANG BATU RT 002/001 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP CAYUR RT01/01 RS KURNIA SERANG
ANGSANA KP CIBANGKA RT 005/002 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP JAYA SEMPURNA RT1/7 RS KURNIA SERANG
PAMENGKANG KP JAMBANGAN RT 07/03 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP KRAMATWATU LOR 2/2 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP LEMAH ABANG RT 006/001 RS KURNIA SERANG
PULOAMPEL KP KALI KERANJANG RT 009/003 RS KURNIA SERANG
COKOPSULANJANA KP SIJERUKAN RT 007/002 RS KURNIA SERANG
TELUK TERATE KP KEBAROSAN RT 5/3 RS KURNIA SERANG
SUKABARES KP RENCONG RT 008/003 RS KURNIA SERANG
WARINGINKURUNG KP JALUMPRIT RT 02/01 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KP GEMPOL RT 06/02 PELAMUNAN RS KURNIA SERANG
SUKADALEM KP PAMOGOAN RT 14/7 RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KOMP BPP SANKYU BLOK C3 NO 19 RT 12 RW 3 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU JL WARINGIN KURUNG RT3/4 RS KURNIA SERANG
SERDANG KP SABRANG RT 01/05 SERDANG RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP PENGARENGAN RT 002/004 RS KURNIA SERANG
BALUNG LOR DUSUN KARANG ANYAR RT004/003 RS KURNIA SERANG
MARGATANI KOP GSI BLOK B11 NO 09 RT 03/04 MARGATANI RS KURNIA SERANG
PELAMUNAN KOMP BPP BLOK D6 NO 06 RS KURNIA SERANG
TOYOMERTO KP WERA RT 1/3 RS KURNIA SERANG
PEJATEN KP PINANG SARI RT 03/04 PEJATEN RS KURNIA SERANG
SERDANG KP SABRANG RT1/5 RS KURNIA SERANG
SUKASARI KP PASIR MADANG RT003/007 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KP CAYUR 02/01 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU KP KRAMATWATU RT 01/03 RS KURNIA SERANG
KRAMATWATU JL RAYA CILEGON GANG KH SUHAEMI RT 003/002 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KOMP LEBAKWANA GRIYA ASRI BLOK F NO 31 RS KURNIA SERANG
BINANGUN KP SANDAHAN LOR RT11/5 RS KURNIA SERANG
PEGADINGAN KP PEGADINGAN RT 001/001 RS KURNIA SERANG
SAMBILAWANG KP KARANG ASEM RT006/002 RS KURNIA SERANG
SERDANG TAMAN KRAKATAU BLOK E.19/02 RT 4 RW 8 RS KURNIA SERANG
SASAHAN KP SILEGEDU RT10/04 RS KURNIA SERANG
WANAYASA KP TOYOMERTO RT 01/01 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA PERUMAHAN LEBAK INDAHGRIYA ASRI BLOK Z NO 1 RT002/007 RS KURNIA SERANG
BANJARSARI KOMP CITRA GADING BLOK G VI/02 RT 06/11 RS KURNIA SERANG
SUKADALEM KP DUKUH DALEM RT 015/007 RS KURNIA SERANG
KUBANGSARI LINGK CIGADING PASAR RT 001/002 RS KURNIA SERANG
BANJARSARI GRAHA METRO SERANG BLOK D1/07 RT/RW 004/001 RS KURNIA SERANG
BANGKOK DSN BANGKOK TIMUR RT004/003 RS KURNIA SERANG
LEBAKWANA KOMP. BKI BLOK Q NO. 23 RS KURNIA SERANG
MANGUNREJA KP. PENGORENG RT 06/02 RS KURNIA SERANG
Page 6
Tahap 1
REGISTER TBC.03
Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Hasil
Tipe Diagnosis Berdasarkan
Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Anak Pemeriksaan
TBC Status HIV pada
Lokasi Anatomi Pengobatan (0-13) Foto Toraks
Saat Didiagnosis
Sebelumnya
15 16 17 18 19 20 21
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Pneumonia
PARU Pneumonia
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Pneumonia
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
Page 7
Tahap 1
PARU Pneumonia
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU pneumonia
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
Page 8
Tahap 1
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Positif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU pneumonia
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
PARU Negatif
Page 9
Tahap 1
REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS
Sebelum Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
Sumber Obat
Pengobatan Nama Obat yang Diberikan
TB
(HH/BB/TTTT) Tes Cepat
Mikroskopis Biakan
Molekuler (TCM)
22 cefixime 2x200mg
23 24 25 26 27
metilprednisolon 2x4mg
salbutamol 3x1mg
cefixim 2x1, methylprednisolon 3x1, omeprazol 2x1
azitromisin, oseltamivir, vit c, l vit D3, salbutamol

glimepirid 1x2mg, azitromicin 1x500mg, vit c 1x1000mg, paracetamol 3x1 kp, oseltamivir 2x2tab
4 FDC POSITIF
allupurinol, glikuidone
omz, allopurinol, methylprednisolon, l chisin, cefixim
cefixime 2x200mg, mp 1x4mg, omz 2x1
hepa q 2x1
Favipiravir 2x3tab, cefixime 2x200mg, mp 1x4mg, pct 3x500mg, omz 2x1, n asetilsistein 2x1, vit d3 2x1000iu, vit c 2x500mg
cefixime 2x200, metyl prednisolon 2x4mg, teobron 2x1, furosemide 1-0-0, ambroxol 3x1, salbutamol 3x2 po, metformin 2x500, glimepirid
ambroxole 3x1, vit c2 x500mg, vit d 2x1000mg,

cefixime 2x100, mp 2x1, omz 2x1, l vit d3 2x1000, vit c 2x500, ambroxol 3x1, ondan 2x4mg, sectide 2x1
pulpak
tamsulosin 1x1. cefixime 2x200mg. ambroxol 3x1. salbutamol 2x1
4 FDC
cefixime 2x200mg. metilprednisolon 2x4mg. theobron 2x1. furosemid 1x1
furosemide 1x1, telmisartan 1x1, lansoprazol 2x30 mg, sucralfat 3x10 cc

4 FDC
Page 10
Tahap 1
Levofloxacin 1x500mg, cefixime 2x200mg, mp 2x4mg, pct 3x1, vit c 1x1000mg, ambroxol 3x1, salbutamol 3x2mg, oseltamivir 2x1
Ambroxol 3x1 tab, Salbutamol 3x2mg
4 FDC
RIFAMPICIN, ISONIAZID
cefixime, paracetamol tab, omeprazole caps, neurobion
lansoprazole 2x1, sucralfat 3x10cc, cefixime 2x200mg, mp 2x4mg
4 FDC POSITIF
lansoprazol 2x1
tramadol 2x50mg
levofloxacin
asam 1x500mg,
mefenamat 3x1 omz 2x1, glimepirid 2x1. pct kp
codein 3x10mg
Cefixime 2x1, furosemid 1-0-0, ambroxol 3x1, salbutamol 3x2mg, glikuidon 1x1/2tab, bisoprolol 1x2.5mg, spironolakton 1x25mg, teobron
cefixime 2x100mg
furosemid 1-0-0
cefixime 2x100mg, ambroxol 3x30mg, salbutamol 3x2mg, mp 2x4mg

POSITIF
4 FDC
cefixime 2x200mg, omz 2x1, mp 2x4mg, teobron 2x1, ambroxole 3x1, salbutamol 3x1. sucralfat 3x1cth
-
Salbutamol 3x1, codein 3x10mg, levofloxacin 1x500mg, cefixime 2x20mg, mp 2x4mg
codein 3x10mg
harnal 1x0.25mg
cefixim, metilprednison, simolcort, lansoprazol, fg troches, salbutamol
ambroxol 3x1tab
OAT 4 FDC 1x3tab
simvastantin 1x10
omeprazole 2x1
lansoprazole 2x1
salbutamol 3x2mg'ambroxol 3x1
4 FDC TDL
CEFIXIME 200MG, MP 4MG, OMEPRAZOL CAP, AMBROXOL TAB, SALBUTAMOL 2MG, SUCRALFAT SYR
cefixime 2x200mg , mp 2x4mg, salbutamol 3x1mg, ambroxol 3x1, simbicort 2x160 mg
4 FDC NEGATIF
levofloxacin 1x500, omeprazole 2x1, ambroxol 3x1
levofloxacin, furosemid, omz, teobron, methylprednisolon
Page 11
Tahap 1
4 FDC
LEVOFLOXACIN 1X500, MP 2X4, OMZ 2X1, PCT 4X1, BRAXIDINE 1X1, HEPA-Q 2X1
digoxin 1x1/2, simvastatin 1x10mg, miniaspi 1x1, mp 2x4mg, cefixime 2x200mg, furosemid 1-0-0, tebron 2x1, ambroxol 3x1, salbutamol 3
salbutamol 3x2mg
ambroxol 3x1 POSITIF
theobron 2x1, omz 2x1,salbutamol 3x2mg,codein 3x10mg,cefixim 2x200mg,mp 2x4mg
POSITIF
salbutamol
salbutamol 3x2mg,
3x2mg ambroxol 3x1
ambroxol 3x1tab
micardis 1x40mg
trombopop ue
cefixim 2x200, mp 1x4 mg, furosemid 1 -0-0, ambroxol 3x1, salutamol 3x2mg
cefixime 2x100mg. mp 1x4mg. ambroxol 3x1. salbutamol 3x2mg. histolan 2x1
lansoprazol, sucralfat, levofloxacin, metronidazol, salbutamol, ambroxol
sangobion
4 FDC POSITIF
cefixime 2x200mg, omz 2x1, vit c 2x500mg, vit d3 2x1000mg, mp 1x4mg, pct 3x1
4 FDC
cefixime 2x200mg, omz 2x1, vit d3 2x1000, vit c 2x500mg

cefixim 2x200mg, omeperazole 2x1 tab, vit d3 2x1000, vit c2x500, sukralfat 3x10cc
TDL
4 FDC
cefixim 2x200, methylprednisolon 3x4mg, furosemid 1-0-0, asmef 3x1, salbutamol 3x1, ambroxol 3x1
Theobron 2x1, Cefixime 2x200mg, Ambroxol 3x1, Salbutamol 3x2mg, Metilprednisolon 2x4mg, Furosemid 1-0-0
cefixime, symbicort, lansoprazol
cefixim, MP, asam traneksamat, ambroxol
cefixime 2x200mg, omeprazol 2x1, salbutamol 3x2mg, ambroxol 3x1, spironolakton 1-0-0 vit d3 2x1
4 FDC
metil prednisolon 2x4mg

furosemid 1-0-0
Page 12
Tahap 1
C DI RS

Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
No Hasil No Hasil No Hasil No

Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab
28 29 30 31 32 33 34
2x1, vit d3 2x1000iu, vit c 2x500mg
, salbutamol 3x2 po, metformin 2x500, glimepirid 1x2mg, lansoprazol 2x30, sukralfat 3x10mg
Page 13
Tahap 1
ol 3x1, salbutamol 3x2mg, oseltamivir 2x1
oprolol 1x2.5mg, spironolakton 1x25mg, teobron 2x1
MG, SUCRALFAT SYR
Page 14
Tahap 1
mid 1-0-0, tebron 2x1, ambroxol 3x1, salbutamol 3x1
2x4mg, Furosemid 1-0-0
Page 15
Tahap 1
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV

Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal
Hasil Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK
Mikroskopis dianjurkan
35 36 37 38 39 40 41
Page 16
Tahap 1
TBC.03 OPTIMALISASI
TRIWULAN :JAN-OKT
TAHUN :2021
-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan PDP
Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit Pelayanan
ART
42 43 44 45 46 47 48
Page 17
Tahap 1
Keterangan
Kelengkapan
Kode Fasyankes Sumber Data Validasi Tanggal Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum Pengobatan
Variabel Minimal
Tahap 1
49 50 51 52 53
3604047 Rekam Medis Punya tanggal Punya hasil Variabel Minimal Lengkap
3604047 Rekam Medis Punya tanggal
Page 18
Tahap 1
Page 19
Tahap 1
Page 20
Tahap 1
riabel Minimal Lengkap
Page 21
Tahap 2
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Nama Fasyankes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Tanggal Nomor Identitas

No. Registrasi Nomor Rekam Jenis
Registrasi/Tan Nama Pasien Kependudukan
Fasyankes Medis Kelamin
ggal Masuk (NIK)
1 2 3 4 5 6
Page 1
Tahap 2
Alamat
Umur Berat Badan

(Tahun) (Kilogram)
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
7 8 9 10 11 12
Page 2
Tahap 2
Alamat
Nama Tipe Diagnosis

Dirujuk Oleh
Fasyankes TBC
Alamat Lengkap
13 14 15 16
Page 3
Tahap 2
REGISTER TBC.03 OPTIMA
Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Hasil Tanggal Mulai
Berdasarkan
Berdasarkan Riwayat Anak Pemeriksaan Pengobatan
Status HIV pada
Lokasi Anatomi Pengobatan (0-13) Foto Toraks (HH/BB/TTTT)
Saat Didiagnosis
Sebelumnya
17 18 19 20 21 22
Page 4
Tahap 2
REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS
Nama Obat yang Diberikan
23
Page 5
Tahap 2

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil
Sumber Obat
TB No Hasil No
Tes Cepat Reg Lab Mikroskopis Reg Lab
Mikroskopis Biakan
Molekuler (TCM)
24 25 26 27 28 29 30
Page 6
Tahap 2
riksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal
Hasil No Hasil No Hasil Hasil
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis
31 32 33 34 35 36 37
Page 7
Tahap 2
TRIWULAN
TAHUN
Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal DM Terapi DM
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan
38 39 40 41 42 43 44
Page 8
Tahap 2
TBC.03 OPTIMALISASI
:___________________
:___________________
Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Keterangan Kode Fasyankes Sumber Data Validasi Tanggal
TB.03 RO Sebab Sakit Pelayanan
45 46 47 48 49 50 51
Page 9
Tahap 2
Validasi Hasil Akhir

Validasi Paduan
Validasi Hasil Keterangan Pengobatan
OAT (Merujuk Keterangan Tindak Lanjut
Lab/Toraks Kelengkapan (Merujuk variabel
variabel Nama Kelengkapan Variabel Penginputan
Sebelum Variabel Minimal Hasil Akhir
Obat/PMK 67 Minimal Tahap 2 SITB
Pengobatan Tahap 1 Pengobatan/PMK
2016)
67 2016)
52 53 54 55 56 57
Variabel Minimal Tidak Lengkap
Page 10
Tahap 2
Pemantauan TO/FE
Pemantauan
Kasus Sudah
Hasil Akhir
Diinput ke SITB
Pengobatan
58 59
Page 11

MASTER 2021.10.11 Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC Di RS KURNIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASTER 2021.10.11 Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC Di RS KURNIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian TB.

03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Rumah Sakit

Pada kolom "Validasi Tanggal" akan terisi otomatis:

**Variabel minimal: kolom yang diberi warna kuning

Mengisi variabel "Validasi Paduan OAT"

Merujuk variabel nama obat / Kolom 21

Mengisi variabel "Validasi Hasil Akhir Pengobatan"

Merujuk variabel hasil akhir pengobatan / Kolom 35

Mengisi kolom "Tindak Lanjut Penginputan SITB"

Mengisi kolom "Pemantauan TO/FE PPM: Kasus Diinput ke SITB":

No. Variabel Cara pengisian

4 Nama Pasien Tulis nama lengkap pasien TBC

Tulis kode fasyankes:

Pilih salah satu isian berikut:

Pilih salah satu isian berikut:

Pilih salah satu isian berikut:

Nama Fasyankes :RS KURNIA SERANG

Kelurahan Alamat Lengkap

REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS

cefixim 2x1, methylprednisolon 3x1, omeprazol 2x1

azitromisin, oseltamivir, vit c, l vit D3, salbutamol

omz, allopurinol, methylprednisolon, l chisin, cefixim

cefixime 2x200mg, mp 1x4mg, omz 2x1

ambroxole 3x1, vit c2 x500mg, vit d 2x1000mg,

furosemide 1x1, telmisartan 1x1, lansoprazol 2x30 mg, sucralfat 3x10 cc

cefixime 2x100mg, ambroxol 3x30mg, salbutamol 3x2mg, mp 2x4mg

cefixime 2x200mg, omz 2x1, vit d3 2x1000, vit c 2x500mg

cefixime, symbicort, lansoprazol

cefixim, MP, asam traneksamat, ambroxol

metil prednisolon 2x4mg

Pemeriksaan Contoh Uji

No Hasil No Hasil No Hasil No

2x1, vit d3 2x1000iu, vit c 2x500mg

oprolol 1x2.5mg, spironolakton 1x25mg, teobron 2x1

MG, SUCRALFAT SYR

mid 1-0-0, tebron 2x1, ambroxol 3x1, salbutamol 3x1

2x4mg, Furosemid 1-0-0

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV

-HIV Kegiatan TBC-DM

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

riabel Minimal Lengkap

Nama Fasyankes : ______________________________

Tanggal Nomor Identitas

Umur Berat Badan

Nama Tipe Diagnosis

REGISTER TBC.03 OPTIMA

REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS

Nama Obat yang Diberikan

Pemeriksaan Contoh Uji

riksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Validasi Hasil Akhir

Anda mungkin juga menyukai