PENCATATAN & PELAPORAN

TB
DI RS PERMATA BEKASI

Caesar Yudho Bimantara, A. Md. Kes

. Dasar Hukum
 PP No 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
 Permenkes No 82/2016 tentang Penanggulangan Penyakit
Menular
 Permenkes No 43 Tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan
 Permenkes Nomor 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan
 Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan
TB
 Surat Edaran Dirjen P2P No HK.03.03/D1/2016 tentang
Peningkatan Penemuan Kasus TB
 PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) tata laksana
TB
Tujuan
 Meningkatnya angka pasien TB yang dilaporkan
 Terbentuknya jejaring pelaporan TB sesuai standar
 Semua pasien TB yg mendptkan akses pelayanan
DOTS dapat tercatat dan di laporkan mulai dari
diagnosis, FU sampai akhir pengobatan
 Alat monitoring & evaluasi kelangsungan &
keteraturan pengobatan pasien, sehingga
permasalahan dpt ditindak lanjuti dengan segera
(pasien mangkir ambil OAT & FU, pasien tdk konversi,
efek samping dll)
Sistem
Data untuk program penanggulangan TB diperoleh
dari pencatatan dan pelaporan TB yang dilakukan
oleh fasilitas layanan kesehatan dan wajib lapor
melalui cara dibawah ini :
a. Secara manual
Pencatatan pasien TB yang ditemukan dan
diobati menggunakan format yang standar yaitu
TB.06, TB.05, TB.04, TB.01, TB.02, TB.03, TB.09
dan TB.010.
Sistem
b. Secara elektronik
1) Pelaksanaan sistem notifikasi wajib untuk
Puskesmas menggunakan SITT (offline).
2) Pelaksanaan sistem notifikasi wajib untuk RS
menggunakan SITT ( offline)
3: Catatan : bagi DPM/ Klinik yang sudah MoU ,
pelaporannya masuk dalam SITT (offline)
puskesmas wilayah kerjanya.
 PRINSIP PENCATATAN
• Lakukanlah pada kesempatan pertama,
jangan ditunda!!
• Isilah formulir selengkap-lengkapnya,
sekalipun sebuah data tidak berarti bagi
anda.
• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk
• Amankan dan pelihara dokumen sebagai
barang berharga yang mahal!!
TB.01 Kartu Pengobatan Pasien TB Pencatatan di Fasyankes
TB.02 Kartu Identitas Pasien TB Pencatatan di Fasyankes
TB.03 UPK Buku Register TB Fasilitas Kesehatan Pencatatan di Fasyankes
TB.03 Kab Buku Register TB Kabupaten/Kota Pencatatan di Kab/Kota
TB.04 Buku Register Laboratorium TB Pencatatan di Lab. TB
TB.05 Formulir Permohonan Pemeriksaan Pencatatan di Fasyankes
Bakteriologis TB
TB.06 Daftar Terduga TB Pencatatan di Fasyankes

TB.07 Formulir Penemuan dan Pengobatan Pasien TB Pelaporan

Kabupaten/Kota/Provinsi
TB.08 Formulir Hasil Pengobatan Pasien TB Pelaporan
KabupatenKota/Provinsi
TB.09 Formulir rujukan/pindahan pasien TB Pencatatan di Fasyankes
TB.10 Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB Pencatatan di Fasyankes
pindahan
TB.11 Hasil Konversi Dahak Akhir Tahap Awal Pelaporan
Kabupaten/Kota/Provinsi
TB.12 Formulir untuk Uji silang sediaan TB Faskes/Kab/Kota/Provinsi
TB.13 Formulir Penerimaan dan Pemakaian OAT Pelaporan
Kabupaten/Kota/Provinsi
TB.14 Laporan Pengembangan Ketenagaan Faskes/Kab/Kota/Provinsi
TB.15 Pelacakan Kontak Anak Fasyankes
TB.01.P Kartu Pengobatan Pencegahan Fasyankes
TB.01
P
TB.15
TB.16
TB.14
 RR di FASYANKES:

Identifikasi rujuk Pemeriksaan Pelaksana

Suspek Laboratorium Pengobatan
hasil

1 TB 06 2 TB 05 3 TB 04 4 TB 01 utk UPK
sampai 5 TB 02 utk pasien
kolom 6
Catat hasil Catat hasil
TB 06 kolom TB 05 bagian 6 TB 03 UPK
berikutnya bawah (bila sdh menggunakan)
.

Pengelolaan Contoh Uji untuk

Pemeriksaan Laboratorium

Memberi nomor urut sediaan:

• Setiap kaca sediaan end frosted diberi nomor identitas sediaan sesuai
dengan identitas pada pot dahak dengan menggunakan pensil 2B

21 / 060 - 01 / 001A
Dua angka Lima angka Empat angka
3-2 Nomor urut sediaan
Nomor urut nomor urut Fasilitas dimulai dengan nomor 001
kabupaten/kota. Kesehatan dan nomor urut diawal tahun.
poli/klinik swasta/Dokter Huruf A dan atau B
Praktik Mandiri A menunjukkan dahak
sewaktu pertama, B untuk
dahak pagi/sewaktu kedua.
Pengumpulan dahak di ruang terbuka atau di ruangan dengan ventilasi yang
Baik  sebaiknya jangan di kamar mandi atau di ruang tanpa ventilasi
Spesimen dahak untuk diagnostik

X
18/26/001A

18/26/001C
18/26/001A 18/26/001B

Purulen Campur darah

Air liur

Sebelum dahak dikumpulkan :

• Beri label pada dinding pot  Kode kab/Kode UPK/No urut  sesuai dg TB 06
• Label ditempelkan pada dinding pot, jangan pada tutupnya
• Pot dahak sekali pakai  diameter 6 cm, transparan dan berulir
 0 Akhir Intensif AP
SISIPAN 1 Bln sebelum AP

A-B-C D-E J-K F-G H-I

DIAGNOSIS Follow up sete Follow up pada Follow up 1 bl Follow up pada

• 15/26/001A Fase intensif Setelah sisipan Sebelum AP Akhir
• 15/26/001B • 15/26/001D • 15/25/001J • 15/26/001F Pengobatan
• 15/26/001H
• 15/26/001C • 15/26/001E • 15/25/001 K • 15/26/001G
• 15/26/001 I

S-P / P-S S-P S-P S-P S-P

 01/05/001.A

01/05/001.B

01/05/001.C

Cara penulisan
Nomor Idenditas
Sediaan
Harus sama dengan
TB 06
JEJARING INTERNAL DI
FKRTL
Rawat Jalan; DIREKSI
IGD
Poli umum
Poli Spesialis
Layanan HIV

Unit Penunjang;
Laboratorium, Unit DOTS
Patologi Klinlk,
Radiologi
Farmasi

Rawat Inap
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN
FORMULIR TB
TB.06
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang
Identitas
Tulis denganNama
gal
(Nomor ketentuan
Umur
Lengkap
Jeni
(Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):
s
Lokasi Total Pemer
Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Dahak
- KelompokTerduga
Sediaan didaft
ar
Kependud angkaTBpertama terdiri dari 2 angka yang
un)
Kela
min
Penyaki g TB Foto HIV
t Anak Torak
ukan)
s
merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk
Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli,
menuliskan 00.
Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan
no urut sesuai TB.06
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Kependud un)
Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang
Dahak ar
ukan)
min t Anak Torak
s
1 ke Faskes
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Kependud un)
Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di
Dahak ar
ukan)
min t Anak Torak
s
1 KTP 2atau KK
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Dahak ar
Kependud Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/
un)
min t Anak Torak
ukan)
s
anggota masyarakat/ kader dan nama lembaganya/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
nama faskes/ nama Dokter Praktek Mandiri/ nama
poli jika di RS/ lain-lain dan sebutkan)
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Kependud un)
Dahak ar min t Anak Torak
ukan)
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tulis dengan salah satu

kode:
P untuk paru
EP untuk ekstraparu
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Kependud un)
Dahak ar
ukan)
min Tulis jumlah dari
t Anak Torak
s
1 2 3 4 5 6 7 8 parameter
9 skoring
10 11anak
12(1- 13
13)
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No
Sediaan didaft
Identitas
Kependud
Terduga TB
(Tah
un)
Kela Tulis dengan salah satu kode:
Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Penyaki g TB Foto HIV
Dahak ar min t Anak Torak
ukan) TDL jika pemeriksaan Tidak s
1 2 3 4 5 6 7 dilakukan
8 9 10 11 12 13
Pos jika hasil pemeriksaan Positif
kesan TB
Neg jika hasil pemeriksaan tidak
ada kesan TB
 TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL

DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….

Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
Identitas gal
(Nomor
Nama Lengkap
Umur
s Tulis dengan salah satu
Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Dahak ar
Kependud un)
min kode: t Anak Torak
ukan)
s
Pos: untuk hasil tes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
HIV positif
Neg: untuk hasil tes
HIV negatif
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
Tulis dengan salah satu n)
14
kode: 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ya=Penyandang DM,
Tidak=Bukan
penyandang DM
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis tanggal contoh uji diambil untuk
pemeriksaan.
A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu hari
pertama diambil
B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji pagi dan
sewaktu hari kedua diambil
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji
leh
n)
14 15 diperoleh
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah

satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50
LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20
LP)
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF
leh
eh eh (Tgl/Bln/Th
n)
14 15 16 17contoh
18 uji
19 diperoleh
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil
Hasil
Tulis dengan salah satu kode:
Dipero
A B Diperol diperol n TB Ke
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
Neg: MTB NOT DETECTED n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF
RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF
RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF
RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis
22
tanggal
23
hasil
24
biakan
25 26 27 28 29
diperoleh
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus
A B C Hasil
Hasil Hasil
Hasil C Tulis dengan salah satu
l Hasil
Hasil Hasil kode:
al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
leh
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
eh eh (Tgl/Bln/Th
n)
14 15 16 17 18 19 20 21
Jumlah
22
Koloni:
23 24
Jumlah
25
koloni 1-19
26 27 28 29
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman
Non Tuberculosis
Kontaminasi: Apabila terjadi
kontaminasi
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
Tulis nomor register lab yang bersumber dari n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TB.05 bagian atas halaman belakang
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan TB/
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
mulai menelan OAT (hasil pemeriksaan
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
mendukung TB) jika pengobatan TB dilakukan di
faskes yang sama
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero Tulis nama dan alamat faskes jika terduga TB
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21
dirujuk
22
ke23 faskes
24
lain25 26 27 28 29
Jika terduga TB terdiagnosis TB RO, tulis “TB
RO” dan nama faskes tempat pengobatan TB RO
 TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

Bulan ……………………….. Tahun

………….

Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero Tulis bila ada hal penting yang belum tercatat di
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21
kolom
22
yang
23
telah
24
disediakan.
25 26 27 28 29
Contoh: "Pasien tidak datang untuk berobat setelah
didiagnosis TB"
TB.05
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Beri tanda √ pada kotak yang
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota sesuai. Dapat dipilih lebih dari satu
:____________________________ TB TB ANAK
Provinsi pilihan.
:____________________________ TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Tulis sesuai dengan
Nomor Induk Kependudukan TB.06 : dengan ketentuan (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):
Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
Jenis Kelamin
Kelompok angka kedua terdiri dari: Laki-laki
5 angka: Perempuan
Alamat
3 angkalengkap
pertama merupakan kode :___________________________________________________________
Faskes, misalnya 015.
2 angka berikutnya merupakan nomor ___________________________________________________________
urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB
hanya di satu Poli, menuliskan 00. Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota ketiga terdiri dari:____________________________
Kelompok angka 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO
Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji
untuk
No. diagnosis
Identitas maka
Sediaan tulisDaftar
(sesuai tanggal pengambilan
Terduga di TB.06/ TB.06contoh
RO)

uji yang...……/…………./…...……/…...……
terakhir).
Tgl. Pengambilan contoh uji
Tanggal pengiriman contoh uji
Tanda tangan pengambil contoh uji
: _____________________________
: _____________________________
: _____________________________
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk diperiksa
...……/…………./…...……/…...……
bakteriologisnya
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Beri tanda √ulang
Pemeriksaan padapasca
kotakpengobatan TB RO: Bulan ke :
yang sesuai. RO Faskes
No.Reg.TB/TB : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
Tulis bulan ke berapa pemantauan
No.Reg.TB/TB RO Faskes : kemajuan pengobatan yang diperiksa
_____________________________

contoh ujinyaRO Kab/ Kota : _____________________________

No.Reg.TB/TB

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________
Tulis bulan ke berapa pemeriksaan ulang pasca
Jenis pengobatan TB resisten obat
& Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi
BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Tulis sesuai urutan nomor di register

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi
TB.03 Faskes
BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Tulis sesuai urutan nomor di register TB.03
BTA x .......................... Paru
Kab/Kota.
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Tulis
Ekstraparu
Tes cepat LPA jumlah contoh uji yang akanLokasi
diperiksa.
: …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Beri tandaContoh
√ padaUji
kotak yang sesuai. Jika
Uji Kepekaan Lini 2 pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah
Dahak
dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan
Nanah lendir Bercak darah Air liur
pada kotak Lainnya, tulislah contoh uji yang
Sewaktu/Pagi diperiksa, misalnya jaringan tulang.
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Beri tanda √ pada kotak yang terdapat ciri visual seperti judul pada
Biakan x ……………….
masing-masing
Uji Kepekaanwaktu
Lini 1 contoh uji. Contoh Uji
DapatUjidipilih lebih
Kepekaan Linidari
2 satu pilihan. Dahak
Lingkari salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu atau pagi)
Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
Tulis sesuai dengan
+++ kode++huruf contoh+ uji. 1-9
***)
Neg
Sewaktu/Pagi
Contoh: A untuk contoh uji diagnosis
Sewaktu/Pagi Sewaktu pertama.
Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi Tulis tanggal hasil pemeriksaan bakteriologis
Sewaktu/Pagi
TB diperoleh

Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF
Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan. Untuk hasil
Lain (LPA)
****)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
pemeriksaan 1-9 tulis dengan jumlah BTA yang ditemukan

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
Beri tanda √ pada hasilHasil Biakan
pemeriksaan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
yang sesuai.

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi
Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan salah
Sewaktu/Pagi satu kode:
R: Resisten
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) S: Sensitif.
Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF
**)
Lain (LPA)
****)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi Untuk kolom MTB tulis dengan salah satu
kode: **)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
MTB: Mycobacterium Tuberculosis
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal

Beri tandaHasil
√ pada hasil pemeriksaan
Tes Cepat Xpert MTB/RIF
**) yang Hasil Tes Cepat
****)
Lain (LPA)
sesuai. Untuk hasil pemeriksaan
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error
1-19Notulis
result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi dengan jumlah koloni yang ditemukan

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
 TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Tulis dengan salah satu kode:
R: Resisten
Contoh Uji *) Tanggal Hasil S: Sensitif Hasil Biakan
**)

4+Pada 3+
seluruh
2+ jenis1+obat yang1-19***)diperiksa
Neg ujiNTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi kepekaan
*****)
Hasil Uji Kepekaan
Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
TB.04 LAB FASKES
 TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai

dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
 TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Diisi sesuai dengan formulir TB.06

dan TB.05.
 TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tulis tanggal contoh uji diterima oleh

laboratorium pemeriksa
 TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji

1 2 3 Tulis4 nomor identitas

5 pasien
6 atau
7 terduga 8 9

atau terduga TB yang ada di KTP atau

KK.
 TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tulis nama fasilitas kesehatan yang

mengirim contoh uji untuk dilakukan
pemeriksaan bakteriologis
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Beri tanda
Jumlah Sediaan√Scanty
pada*) salah satu kotak
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) yang sesuai
*direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
Tulis
OSKOPIS DAN TES CEPAT jumlah sediaan positif, scanty, Diagnosis Follow Up Total

negatif dari pemeriksaan

TB Sensitif
contoh uji untuk
Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
diagnosis TB. Rekap
TB RO
untuk setiap
(beri tanda rumput)
jumlah
Jumlah Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar

sediaan positif per halaman.

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert
Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT
Tulis jumlah sediaan positif, scanty, Diagnosis Follow Up Total
negatif dari pemeriksaan
TB Sensitif Jumlah contoh uji*)untuk
Sediaan Positif
Jumlah Sediaan Scanty *)
follow up. TB RORekap untuk setiap
Jumlah Sediaanjumlah
Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar
sediaan positif per halaman.
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert
Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB Tulis jumlah sediaan positif, scanty,

OSKOPIS DAN TES CEPAT negative dari pemeriksaan contoh uji Follow Up
Diagnosis Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
untuk diagnosis dan
Jumlah follow
Sediaan Scanty *)up. Rekap

untuk
rumput) setiap jumlah
TB RO
(beri tanda sediaan positif per
Jumlah Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar

halaman.
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert
Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Tulis dengan salah satu n
Pemeriksaan dilaporkan

9 10 kode:
11 12 13 14 15 16 17 18 19

0: diagnosis
2: akhir tahap awal
kategori 1
3: akhir tahap awal
kategori 2
5: bulan kelima
6: akhir pengobatan
kategori 1
8: akhir pengobatan
kategori 2
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tulis tanggal/bulan/tahun hasil

pemeriksaan contoh uji diperoleh.
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tulis dengan salah satu kode:

Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min
50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min
20 LP)
TD: tidak dilakukan
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tulis tanggal pemeriksaan

GenXpert
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Tulis dengan salah satu 1kode:
Kesehatan Asal
Contoh Uji
Pemeriksaan
Tanggal Hasil 2 3
Tgl
Pemeriksaa
Hasil Tgl Hasil
Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 Neg = 10
MTB Not11 detected
12 13 14 15 16 17 18 19

Rif Sen = MTB detected, Rif resistance not

detected
Rif Res = MTB detected, Rif resistance
detected
Rif Indet = MTB detected, Rif resistance
indeterminate
Invalid = Invalid
Error = Error
 TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tulis tanggal pelaporan hasil pemeriksaan

contoh uji ke faskes yang mengajukan
permohonan pemeriksaan.
TB.01 Halaman Depan
TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tulis jumlah dari parameter
Tipe Diagnosis skoring
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
anakTerdiagnosis
(1-13) klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan
TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Biakan: Tulis hasil pemeriksaan
Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru contoh
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05)
ujiKlasifikasi
secara kultur/biakan (Negatif/ 1-19
berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat BTA/Baru1+/ 2+/ 3+/ Kambuh 4+/ NTM/
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2
Kontaminasi)
Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5
Tes cepat:
Positif Tulis hasil
Negatif pemeriksaan
Tidak diketahui
6 contoh
Dirujuk oleh:uji Inisiatif
dengan tes cepat
Pasien/Keluarga Anggota/ Masyarakat/Kader
Xpert (Rif ………………
8
sensitif/ RifFaskes………………………….
resisten/ Negatif/ Dokter Praktek Mandiri……………………..
Rif
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Indeterminated/ Invalid/ Error/ No
Result)
TB.01 Halaman Depan
TB.01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Beri tanda √ padaINDONESIA/2015
kotak
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk
:
Alamat PMO yang
: sesuai. Jika pilihan
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota pada
: kotak Ekstra Paru,
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun
tulislah
:
dimana lokasinya,
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi misalnya
: kelenjar limfe.
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
Beri tanda √ pada kotak
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
yang sesuai Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
Beri
3 tanda √ pada kotak Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
yang sesuai
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
 TB.01 Halaman Depan
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
Uji tuberculin: Tulis hasil pemeriksaan uji
6 Dirujuk oleh:
Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 tuberkulin Faskes………………………….
pasien TB dalamDokter mmPraktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Foto toraks: PoliTulis
Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
tanggal dilakukan
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
pemeriksaan foto toraks, nomor seri dan
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. kesan
Alamat gambar
Faskes pemeriksaanProvinsi
: ……………………………………… foto toraks
: ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Biopsi jarum halus: TulisHasil
tanggal dilakukan
pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1biopsi jarum halus (FNAB) dan
kontak*)hasilnya
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM Biakan
3 hasil contoh uji selain dahak: Beri
Riwayat DM : Ya Tidak tanda
4 √ pada kotak yang sesuai. Untuk
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh uji
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin selain dahak, misal:
Untuk Anak: jaringan
Sehat/Infeksi tulang
Laten TB/Sakit TB
 TB.01 Halaman Depan
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
Beri tanda 5√ pada kotak
Hasil Tes DM : Positif Negatif
yang sesuai *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
 TB.01 Halaman Depan
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
Lengkapi informasi Pindahan dari jika
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
pasien datang untuk melanjutkan
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
pengobatan dari faskes lain tanpa
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
membawa
● Uji Tuberkulin:fotocopy
………………….. TB.01mm (Indurasi dari
bukanfaskes
eritema) asal
Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
Tulis nama faskes, alamat faskes, kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
kab/kota, provinsi asal pasien TB
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM pengobatan
mendapatkan 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
 TB.01 Halaman Depan
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
Nama, 6 jenis kelamin, umur: Tulis nama Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
orang,8 jenis kelamin, dan umur yang Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
tinggal
*) Tulislahserumah atau
1+, 2+, 3+, scanty, kontak
atau Neg sesuai hasilerat dengan
pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
pasien TB Lain-lain
Pemeriksaan yang dilakukan pemeriksaan Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema)
kontak Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Hasil pemeriksaan:
Kesan: Tulis hasil
………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Hasil pemeriksaan
pemeriksaan
● Biopsi jarum haluskontak:
(FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
● Biakan
Jika dewasahasil contoh uji selain
tulis dahak :
Sehat/Sakit MTB Jika
TB, Bukan MTB 1
anakSebutkan………………………………………..
tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit 2
Kegiatan TB DM 3
TB.Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Tindak lanjut:
Terapi DM : Tulis
OHO tindakInj.lanjut
Insulin hasil Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
 TB.01 Halaman Belakang
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No.Beri tanda √ pada kotak
Batch ____________________ yang sesuai
Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

Jika sumber obat asuransi atau lain-lain,

tulis nama asuransi atau sumber lainnya
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
pada
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat"titik-titik
jika obat dibawadibawahnya.
pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
 TB.01 Halaman Belakang
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________
kotak-kotak
Tablet
tanggal, beri tanda √ jika pasien mg/hari No. Batch __________________
No. Batch ____________________ Etambutol ****)
Bulan 1 2 3 4menelan 5 6 7 8obat 9 10 di11depan
12 13 petugas
14 15 16 17kesehatan.
18 19 20 21 22 Jika 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah,
beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak
tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan,
misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis
***) Berilah tanda √ jika pasienlurus pada obat
datang mengambil 4 kotak. Jika
dan menelan obat dipasien tidak
depan petugas menelan obat
kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2atau tidak membawa pulang obat maka kotak
dibiarkan kosong.
 TB.01 DiHalaman
Paduan OAT : Kategori-1
Belakang Kategori-2
kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien ………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *) menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah,
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
beri tanda ⎯⎯⎯ (garis lurus) pada kotak-kotak
tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan,
misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis
lurus pada
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan4menelan
kotak. obat diJika
depan pasien tidak menelan obat
petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
atau tidak membawa pulang obat maka kotak
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***) dibiarkan kosong.
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
 TB.01 Halaman Belakang
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Tanggal dianjurkan: Tulis *Pindah
tanggal pasien TB
Pengobatan Pengobatan TB
dianjurkan untuk tes HIV Nama Faskes Tujuan …………………………….. Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
Tes (R/I/NR)
Tanggal tes: Tulis tanggal pasien TB dites HIV
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir
Hasil tes:Pengobatan No. Register
Tulis hasil tes HIV: R jikaTB RO …………………………………
reaktif, I jika
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
indeterminate,
Pengobatan dan NR jika non-reaktif *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengkap Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi
 TB.01 Halaman Belakang
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
kesehatan tempat pasien TB HIV mendapatkan
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
layanan PDP Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
Tes (R/I/NR)
No. Reg nasional: Tulis no. reg nasional
Provinsi HIV
………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
(sumber Hasil
dariAkhir
fasilitas kesehatan
Pengobatan
layanan PDP)
No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
PPK: Tulis yaPengobatan
jika pasien TB HIV mendapatkan
*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
PPK atau tidakLengkap
jika pasien TB HIV tidak Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
mendapatkan PPK
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
dievaluasi
ART: Tulis ya jika pasien TB HIV mendapatkan
follow up)

ART atau tidak jika pasien TB HIV tidak

 Isi jika pasien TB
pindah/dirujuk
TB.01 Halaman Belakang
Pindah pengobatan: Beri tanda √
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
jika pasien TB
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
pindah/melanjutkan pengobatan
TB ke faskes lain
Nama faskes tujuan, kab/kota,
provinsi: Tulis nama faskes,
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendirikab/kota,
di rumah dan provinsi tujuan
****) Diisi untuk OAT kategori-2
pasien TB melanjutkan
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
*Pindah Pengobatan
pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Kab/ Kota ………………………………………………
Pindah register
Tanggal dianjurkan TB RO:
Tgl. Tes
Beri
Hasil Tes*
Tes (R/I/NR)
Provinsi ……………………………………………… tanda √ jika pasien TB
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO ………………………………… terdiagnosis dan memulai
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
pengobatan TB resisten obat
Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengkap
No. register TB RO: Tulis nomor
Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
register TB resisten obat sesuai
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi dengan Register TB.03 MDR
Catatan: Tulis catatan lain yang
 TB.01 Halaman Belakang
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=

Sembuh
Lengkap
Gagal Tulislah tanggal akhir pasien minum Indeterminate, NR= Non Reaktif
obat/menyelesaikan pengobatan dalam
Layanan PDP (Perawatan, kotakdanhasil
Dukungan, Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to
dievaluasi akhir pengobatan Nama
yang sesuai
Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up)
TB.02
TB.02
 Secara umum, variabel yang ada di TB.02 yang
lama dengan yang baru sama. Perbedaan hanya:
a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya, ditambahkan riwayat pengobatan
sebelumnya tidak diketahui
b. Ditambahkan hasil pengobatan
TB.02
TB.02
TB.03 FASYANKES
 TB.03 Fasyankes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tulis nomor urut di

TB.03 Faskes
 TB.03 Fasyankes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tulis sesuai urutan nomor di register

TB.03 Kab/Kota
 TB.03 Fasyankes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah satu kode:
IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga
AM/K: untuk Anggota
Masyarakat/Kader
DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
PL: untuk Poli Lain
LL: untuk Lain-lain
 TB.03 Fasyankes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah
satu kode:
Pos: untuk Positif
Neg: untuk Negatif
TD: untuk Tidak
Diketahui
 TB.03 Fasyankes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah satu
kode:
TB: untuk terkonfirmasi
bakteriologis
TK: untuk terdiagnosis
klinis
 TB.03 Fasyankes
Hasil mikroskopis:
Tulis dengan salah satu kode:
Pos: untuk hasil 1+, 2+, 3+ dan 1-9
BTA
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Neg: untuk hasil Negatif
TDL: untuk tidak dilakukan
pemeriksaan

Tes cepat:
Tulis dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Sebelum Pengobatan
Rif Sen: MTB
Akhir Bulan ke 2
DETECTED, RIF
Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil RESISTANCE NOT DETECTED
Paduan Sumber Rif Res:
Pengobatan Hasil MTB DETECTED, Hasil RIF Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes
Biakan
RESISTANCE
Reg Lab
Mikros DETECTED
Reg Lab
Mikros
Reg Lab
Mikros
Reg Lab
Mikros (HH/BB/TTTT)
is Cepat kopis MTB DETECTED,
Rif Indet: kopis RIF kopis kopis
RESISTANCE INDETERMINATED
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result

Biakan:
Tulis dengan salah satu kode:
Neg: tidak ada koloni yang tumbuh
Jumlah koloni: untuk jumlah koloni 1-
19
1+: 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: >500 koloni
NTM: bila ditemukan kuman non
 TB.03 Fasyankes
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
Paduan Sumber
Pengobatan Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes Mikros Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
is Cepat kopis kopis kopis kopis

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis dengan salah satu
kode:
S: untuk sembuh
PL: untuk Pengobatan
Lengkap
G: untuk Gagal
M: untuk Meninggal
LF: untuk Lost to follow
up
TD: untuk tidak
dievaluasi
 TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasienDipindah

TB ke Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
dianjurkan
Tanggal tes HIV Hasil Tes dianjurkan
PPK untuk
ART tes HIV

30 31 32 Tanggal
33 tes HIV:
34 Tulis tanggal
35 pasien
36 TB 37 38
melakukan tes HIV

Hasil tes:
Tulis dengan salah satu kode:
R : Reaktif
I : Indeterminate
NR : Non-Reaktif
 TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Tanggal
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
PPK
DM Terapi DM
Keterangan
TB.03 RO
dianjurkan
Tulis dengan salah satu kode:
Ya: jika pasien mendapat PPK
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tidak: jika pasien tidak
mendapat PPK

ART
Tulis dengan salah satu kode:
Ya: jika pasien mendapat ART
Tidak: jika pasien tidak
mendapat ART
 TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Tanggal
DM DM Terapi DM TB.03 RO
Keterangan
Tanggal tes HIV
dianjurkan TulisHasil Tes
dengan salahPPKsatu kode:ART
Ya: jika memiliki riwayat DM
30 31
atau hasil
32
tes DM 33 positif 34 35 36 37 38

Tidak: jika tidak memiliki

riwayat DM atau hasil tes DM
negative

Terapi DM
Tulis dengan salah satu kode:
OHO: jika minum obat oral
Inj. Insulin: jika mendapat
suntikan insulin
 TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

30 31 32 33 34 35 36 37 38

Tulis tanda rumput (√) jika

pasien terdiagnosis sebagai
pasien TB RO
 TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

30 31 32 33 34 35 36 37 38

Tulis jika ada hal penting yang belum

tercatat di kolom yang telah disediakan
Hatur nuhun

MENEMUKAN 1 TBC MENYELAMATKAN 10 - 15

ITU SAMA DENGAN PEKERJAAN “ IBADAH “
TERIMA KASIH