PENCATATAN DAN PELAPORAN

KASUS TB
 Latar Belakang
Pencatatan & Pelaporan (RR):
Standard 11 (ISTC Edisi 1) atau Standar 13 (ISTC Edisi ke 2)
Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons
bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien

Standar 17 (ISTC Edisi 1)

Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan
TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil
pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan
peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku

Standar 21 (ISTC Edisi ke 2)

Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus
tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil
pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan
peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN TB
Adalah
• Sebagai bagian sistem manajemen informasi untuk monitoring,
evaluasi dan perencanaan
• Menggunakan format standar
Tujuan
• Mendokumentasikan kegiatan dan data kasus TB di sarana pelayanan
kesehatan
• Menyediakan data dasar wilayah setempat terkait dg tujuan
menurunkan angka kesakitan dan kematian TB

Fungsinya :
• untuk mendapatkan informasi dari suatu kegiatan dalam
program penanggulangan tuberkulosis (TB)
• untuk memantau (monitoring) kesinambungan
pengobatan pasien, maupun untuk menilai (evaluasi) kinerja
petugas kesehatan.
‘ GAP ’
FORMAT PENCATATAN TB

.
 PRINSIP PENCATATAN

• Lakukanlah pada kesempatan pertama,

jangan ditunda!!
• Isilah formulir selengkap-lengkapnya,
sekalipun sebuah data tidak berarti bagi
anda.
• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk
• Amankan dan pelihara dokumen sebagai
barang berharga!!
 Pencatatan dan Pelaporan di FasyanKes yang
memiliki Laboratorium TB
Kode Nama Formulir Pencatatan Ditempat-
kan
TB.01 Kartu Pengobatan Pasien TB Klinik
TB.02 Kartu Identitas Pasien TB Pd Pasien
TB.03UPK* Buku register UPK Klinik
TB.04 Register Laboratorium TB Laborat.
TB.05 Formulir permohonan lab. TB untuk Klinik
pemeriksaan dahak untuk Dx & FU
TB.06 Daftar tersangka pasien TB (suspek) Klinik
yang diperiksa dahak SPS

TB.09 Form. rujukan/pindahan pasien TB Klinik

 JENIS FORMULIR R/R TB
Kode Nama Pencatatan/Pelaporan Keterangan
TB.01 Kartu Pengobatan Pasien TB Pencatatan di faskes
TB.02 Kartu Identitas Pasien TB Pencatatan di faskes
TB.03 UPK Buku register UPK Pencatatan di faskes
TB.03 Kab Buku Register Kabupaten/Kota Pencatatan di
kab/kota
TB.04 Buku Register Laboratorium TB Pencatatan di lab. TB
TB.05 Formulir permohonan lab. TB untuk Pencatatan di faskes
pemeriksaan dahak untuk Dx dan FU
TB.06 Daftar tersangka pasien TB (suspek) yang Pencatatan di faskes
diperiksa dahak SPS

TB.07 Formulir Penemuan dan Pengobatan Pasien Pelaporan

TB
TB.08 Formulir Hasil Pengobatan Pelaporan
TB.09 Formulir rujukan/pindahan pasien TB Pencatatan di faskes
TB.10 Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien Pencatatan di faskes
TB pindahan (TB.10)
TB.11 Hasil Konversi Dahak Akhir Tahap Awal Pelaporan
TB.12 Formulir untuk Uji silang sediaan dahak Pelaporan
TB.13 Formulir Penerimaan dan Pemakaian OAT Pelaporan
Jejaring Pelayanan TB
 JEJARING EKSTERNAL POLI / UNIT DOTS LABORATORIUM

SUSPEK TB 05 TB 04
TB 06

TB 03 - UPK PASIEN TB
TB 01
TB 02

TB 05

TB 05
TB 09

TB 05

TB 10 TB 05

HASIL AP JEJARING INTERNAL

 Format TB03-UPK

 Bentuk TB-03 model Buku Regist. Kab.

 TB03-UPK dibuat dlm bentuk buku
 Setiap buku lembar menggunakan ‘carbonated
paper’
 Setiap set terdiri 4 rangkap / dengan warna berbeda :
Lembar 1, warna putih sebagai arsip UPK
Lembar 2, warna kuning muda
Lembar 3, warna merah muda
Lembar 4, warna hijau muda.
 Setiap lembar terdiri 20 baris (untuk 20 kasus)
 CARA PENGGUNAAN TB 03 UPK
SEBAGAI DATA LAPORAN
FASYANKES Mengisi:
Lembar 1,  sebagai arsip FASYANKES diisi secara
KOHORT

Menyampaikan ke Dinkes Kab/Kota setiap Q:

Lembar 2,  sebagai data lap. penemuan penderita
satu Q
Lembar 3, data lap konversi setelah lengkap
diisi dari pasien ditemukan satu Q,
Lembar 4, hasil akhir pengobatan setelah lengkap
diisi dari pasien ditemukan satu Q
 TUJUAN PENGGUNAAN TB.03 UPK
Data yang diisi pada TB.03 UPK sudah
langsung menjadi bahan laporan ke Dinkes
Kab/Kota

Data yang diisi pada TB03 UPK mudah diolah

untuk menilai Indikator hasil Pengobatan di
Fasyankes ybs
ALUR PELAPORAN TB

.
 DISTRICT
LEVEL 1

Kartu Pengobatan TB (TB01)

Wasor TB
Kab/Kota

TB Register (TB03) 3

Laporan TB per Triwulan

(TB07 – TB08 – TB11)

1 Penemuan kasus (TB 07)

2 Konversi (TB 11)

3 Hasil Pengobatan (TB 08)

 Example of Automatic Graphs in TB Elektronik

Proportion of Smear Positive Among Suspect

Suspect Evaluation Rate Malang Municipality, East Java Province
Malang Municipality , East Java Province Year 2006 Quarter 2
Year 2006 Quarter 2 18% 18%
per 100.000 pop

20% 13%
253
15% 9%
300 10% 7% 7%
250
200 135
92 5% 0%
150 65 50
100 41 36 0%
50

Average

Bareng

Pandanwang

Arjuno

Cisadea
Rampal

Kendal
Celaket
0

District

Kerep
Average

Cisadea

Bareng
Arjuno

Pandanwan
Kendal
Rampal
Celaket
District

Kerep

i
gi

CNR of New Smear Pos CNR of All Forms

Malang Municipality , East Java Province Malang Municipality , East Java Province
Year 2006 Quarter 2 per 100.000 penduduk Year 2006 Quarter 2
per 100.000 pop

20 17 21 21
25
15 12 20 17
8 13 11
10 7 6 6 15 10 10
5 10
0 5
0 0
Average

Cisadea
Arjuno

Pandanwang

Bareng
Kendal
Rampal
Celaket

Average
District

Pandanwang
Arjuno

Bareng

Cisadea
Kerep

Kendal
Rampal
Celaket
District

Kerep
i

i
 WHO TB

DEPKES RI - SUBDIT TB

DIN AS KESEHATAN Rekap Rekap Rekap

PROPIN SI TB-07 TB-08 TB-11

TB-07 TB-08 TB-11

DIN AS KESEHATAN
KAB/ KOTA
TB-03

TB.03 UPK
FASILITAS
PELAYANAN
KESEHATAN
TB.01
TATALAKSANA PENGGUNAAN
FORM.TB
di DPS
.
 Alur Penggunaan Pencatatan dan Pelaporan TB dalam Tatalaksana
Pasien TB di Fasilitas Pelayanan Kesehatan serta di DOKTER PRAKTIK
SWASTA

TB.03UPK

TB- TB.
PULANG 02 01

TB- TB- TB-

06 05 04
TB-
09 LABORATO
TERSANGK RIUM TB-05
A TB- POLIKLINIK
10
PS
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
 PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005
UMUR HASIL PEMERIKSAAN
NAMA A B C
N Tgl di
NO. IDENTITAS SEDIAAN TERSANGK
ALAMAT No Reg
o daftar LENGKAP Lab
A L P Hasi Hasi
Tgl Hasil Tgl Tgl
l l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 1/2 Diantika 12 Jl Patimura, 1/2 2+ 2/2 3+ 2/2 1+ 011
002/13- 135, Ambon,
Rt.5, Rk.3
01/001
2 1/2 002/013-01/002 Sri A. 45 Jl. Gajah 1/2 Neg 5/2 1+ 5/2 Neg 020
Widya Mada,15
Ambon, Rt.1,
Rk.2
3 7/2 002/013-01/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 7/2 Neg 8/2 Neg 8/2 Neg 023
10, Tulehu
PROGRAM TB NASIONAL TB 05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB
UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Unit Pengobatan : …………………..
RS A Umur : …………
40 tahun
Nama tersangka Diantika
: ………………….. Jenis Kelamin L l
Alamat lengkap Jl Patimura, 135, Ambon
: …………………..
P
Kabupaten Ambon
: …………………..
Alasan pemeriksaan :
Klasifikasi Penyakit: Diagnosa √

Paru Follow up pengobatan :
√ 1. Akhir intensif 
Ekstra Paru
2. Akhir sisipan 
Lokasi: ……………………………. 3. 1 bulan sebelum AP 
4. Akhir Pengobatan (AP) 
No. Identitas Sediaan No.Reg.TB Kab/kota : ……………
(sesuai dengan TB 06)
01 05 001
……/............/………… Tanggal pengambilan dahak 2/2
Tanggal pengiriman sediaan 2/2
Tanda tangan pengambil spesimen

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: S

P √ P √ P
S √ S S
 Akhir 1 Bln
Intensif sebelum
0 AP
SISIPAN AP

ABC DE JK FG HI
 TB 05 bagian bawah…………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

011
No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : ………………………….

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil**

+++ ++ + 1 - 9 Neg
4 / 2 / 2005 …A.. (Sewaktu)
√
4 / 2 / 2005 …B.. (Pagi)
√
4 / 2 / 2005 …C..(Sewaktu)
√

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil

pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB
06 !!
 PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama pasien Bapak Ramli
: ………………………………………No.telp/Hp: 7877966
……………… Tahun 2008
: …………………………
Alamat lengkap Desa Gn Panggilun
: ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK .15
: …………………………
Nama PMO Bustaman (Pet. Pustu)
: ……………………………………… No.telp/Hp: .……………… No Register TB.03 Kab/Kota 155
: …………………………
Alamat lengkap PMO Desa Gn Panggilun
: ……………………………………………………………………. Nama UPK RS A
: …………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L √ P Umur 4 2 Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan √ KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ √ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru √ Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
Foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik
No seri foto 33, tanggal 10 Juni 2007 TIPE PASIEN
√ Inisiatif pasien
Anggota masy Baru √ Kambuh
UPK Pemerintah Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: UPK swasta Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 Minah
…………………….. …… P 36
…… 22-06-2008
………………… T.A.K
………… ……………….. …………………
Rasyid
2 …………………….. …… L 15
…… 22-06-2008
………………… T.A.K
…………
3 .…………………….. …… . 55
.
…… .
………………… .
………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 .…………………….. …… . .
…… .
………………… .………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 .…………………….. …… . .
…… .
………………… .
………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 .…………………….. …… . .
…… .
………………… .
………… 0 (awal) 12/06/08 504 2+ 46
2 07/08/08 712 Neg 46
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) √ 3
TAHAP AWAL 4
Kategori 1 √ Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6 26/10/08 1106 Neg 48
7/8
4KDT(FDC): 3 tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP 25/11/08 1214 Neg 48
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan
Juni 08 √ √ √ 16
Juli 08 √ √ √ √ 31
Agust 08 √ 9

Jumlah 56
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 √ Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): 3 tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan
Agust 08 √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ √ ▬ ▬ ▬ 10
Sept 08 ▬ ▬ √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ √ ▬ ▬ ▬ ▬ 13
Okt 08 ▬ √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ 13
Nop 08 √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ √ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ 12

Jumlah 48
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN:
Tgl. 26 Juni 2008 keluhan gatal-gatal setelah makan obat.
Layanan Konseling dan Test Sukarela
Diberikan th/ CTM 3 x 1 tablet, keluhan (-).
Tgl. Pre Test Tempat Tgl. Post Test
Tgl. dianjurkan Tgl. Test Hasil Test
Konseling Test Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN: Hasil test ditulis dengan kode :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) NR = Non Reaktif (Negatif) IR = Initial Reaktif (1 x reaktif)
RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif) 3TR = 3 x reaktif
Sembuh P. Lengkap Default
27/11/08 Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
No. Reg. Tgl. Rujukan Tgl. Mulai Tgl. Mulai
Nama UPK
Gagal Pindah Meninggal Pra ART PDP PPK ART
 PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN

Nama : …..Ramli………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……Desa Gn Panggilun

…………………………………………………..

Jenis Kelamin : L  P Umur : …42... tahun.

No. Reg. Kab. : …155…………………………………………….

Nama Unit Pengobatan : …RS A

Tgl. mulai berobat:

…15 - 06 - 2008
KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstraparu
Lokasi:..................
…………………..

Rejimen obat yang

diberikan:
…Kategori 1 KDT…
TIPE PENDERITA

Baru Kambuh

Pindahan Gagal
Pengobatan
setelah default Lain-lain
Lihat halaman sebelah

Defaulter
INGAT: Sebutkan
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK.
2. Anda dapat…………………
sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai
tuntas.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tahap Jumlah Obat Tanggal Harus

Tanggal
Pengobatan Yang Diberikan Kembali
15 – 06 – 08 Awal 7 dosis 22 – 06 – 08
22 – 06 – 08 “ 7 dosis 29 – 06 – 08
29 – 06 – 08 ‘’ 7 dosis 06 – 07 – 08
06 – 07 – 08 ‘’ 7 dosis 13 – 07 – 08
13 – 07 – 08 ‘’ 7 dosis 20 – 07 – 08
20 – 07 – 08 ‘’ 7 dosis 27 – 06 – 08
27 – 06 – 08 ‘’ 7 dosis 03 – 08 – 08
03 – 08 – 08 ‘’ 7 dosis 10 – 08 – 08

10 – 08 – 08 Lanjutan 6 dosis 23 – 08 – 08
23 – 08 – 08 “ 6 dosis 06 – 09 – 08
06 – 09 – 08 ‘’ 6 dosis 20 – 09 – 08
20 – 09 – 08 ‘’ 6 dosis 04 – 10 – 08
04 – 10 – 08 ‘’ 6 dosis 18 – 10 – 08
18 – 10 – 08 ‘’ 6 dosis 01 – 11 – 08
01 – 11 – 08 ‘’ 6 dosis 15 – 11 – 08
15 – 11 – 08 ‘’ 6 dosis 26 – 11 – 08

Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:

Harap datang periksa dahak ulang pada:
1. Tgl …03 Agustus 2008 … (seminggu sebelum akhir bulan ke …2....)
2. Tgl …23 Oktober 2008.… (seminggu sebelum akhir bulan ke …5....)
3. Tgl …23 Nopember 2008… (seminggu sebelum akhir bulan ke …6....)
4. Tgl …………..……………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
5. Tgl …………..……………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)

Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Contoh pengisian format Pasien Pindah Berobat

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim: RSUD Kalianda, Lampung Selatan. …………………………

Nama Instansi yang dituju: RSUD Cilegon………………

Nama Penderita: Rodjali……..……. Umur: 42 thn. Jenis kelamin: L / P

Alamat lengkap: Jl Sudirman 120 Kalianda…Lampung Selatan ………………….

No. Reg. TB. Kabupaten: 256.. Tanggal mulai berobat: 12 Agustus 2006.…………

Jenis pengobatan: Klasifikasi/Tipe pasien:

 Kategori 1  Kasus Baru (BTA positif)

Kategori 2 Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif)

Kategori Anak Kasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran

proses spesifik)
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

- Tahap awal : 56 dosis ………………………….

- Tahap lanjutan : 48 dosis dibawa pasien.....................

Pemeriksaan ulang dahak tahap awal : Tanggal:…6 Oktober 2006. Hasil: …....Neg….....

Kalianda Lampung…….., Tgl. …6 Oktober 2006..

Dr. Djamal
 .
digunting UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama Penderita: Rodjali…………………………. No. Reg. TB. Kab.: …256.….

Umur: …42….. tahun. Jenis kelamin: L / P.

Tanggal penderita melapor: ……7 Oktober 2006……….…………………

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): RSUD Cilegon……

...Cilegon..., Tgl. …8 - 10 - 2006….

( Dr. Ella B.)

Robert Koch

Thank you