SOSIALISASI

FORMULIR TBC 2018

Edisi 2
Latar Belakang

 Formulir TBC yang bervariasi di level fasyankes

 Penyesuaian dengan Permenkes No. 67 Tahun 2016

 Terdapat perubahan jenis obat dan pemakaian alat TCM

 Rekomendasi dari JEMM (Joint External Monitoring Mission) untuk membuat

standar format pencatatan dan pelaporan dan didistribusikan ke seluruh

fasyankes
 Proses Pengadaan Formulir TBC 2018

Juli-Agustus
Maret 2018 Nov-Des 2018
• Pertemuan • Penyesuaian 2018 •Lelang •Distribusi
penyesuaian • Uji coba format •Pembuatan percetakan •Proses formulir TBC
variabel formulir TBC formulir TBC formulir TBC secara
dummy awal Pencetakan
formulir TBC • Editting berjenjang
formulir TBC Formulir TBC
Mei 2017- April-Juni Sept-Okt Des 2018 -
Februari 2018 2018 2018 2019
 PENCATATAN DAN PELAPORAN WHO TB

KEMENTRIAN KESEHATAN

REKAP REKAP REKAP REKAP REKAP REKAP REKAP REKAP

TBC-07 TBC-11 TBC-08 TBC-12 TBC-13 TBC-14 TBC-15 TBC-16

DINAS KESEHATAN
TBC-07 TBC-11 TBC-08 REK.TBC-12 TBC-13 TBC-14 TBC-15 TBC-16
PROPINSI

DINAS KESEHATAN TBC-07 TBC-11 TBC-08 TBC-12 TBC-13 TBC-14 TBC-15 TBC-16
KAB/KOTA
TBC-03

TBC-03 Fasyankes TBC-15 TBC-16

LPLPO TBC-14

PULANG TBC-02 TBC-01 TBC- TBC-01P

16K
PINDAH TBC-09
TBC- TBC-
TBC-10 05 04
UPK LAIN
LABORATORIUM

TBC-06 TBC-
SUSPEK
05
DARI PS
FASYANKES
 Nama Form Unit Penambahan Perubahan Pengurangan
TBC. 01 SO Fasyankes V V
TBC. 01P Fasyankes V V V
TBC. 02 SO Fasyankes V V
TBC. 03 SO FASYANKES Fasyankes V V
TBC.03 SO KAB/KOTA Kab/kota V V
TBC.04 SO FASYANKES Fasyankes V V
TBC. 04 RUJUKAN Fasyankes V V
TBC. 05 Fasyankes V V
TBC. 06 Fasyankes V V
TBC. 07 SO KABUPATEN/KOTA Kab/kota
TBC. 07 SO PROVINSI Provinsi
TBC. 08 SO KABUPATEN/KOTA Kab/kota
TBC. 08 SO PROVINSI Provinsi
TBC. 09 Fasyankes V V
TBC. 10 Fasyankes V
TBC. 11 SO KABUPATEN/KOTA Kab/Kota
 Nama Form Unit Penambahan Perubahan Pengurangan
TBC. 11 SO PROVINSI Provinsi
TBC. 12 FASYANKES Fasyankes V
TBC. 13 OAT KABUPATEN/KOTA Kab/Kota V
TBC. 13 OAT PROVINSI Provinsi V
TBC. 13 NON-OAT KAB/KOTA Kab/kota Baru
TBC. 13 NON-OAT PROVINSI Provinsi Baru
TBC. 14 FASYANKES Fasyankes V V
TBC. 14 KAB/KOTA Kab/Kota V V
TBC. 14 PROVINSI Provinsi V V
TBC. 15 (Register Pemberian PP INH Anak) Fasyankes V
TBC. 15 Kab/kota (Rekapitulasi Pemberian PP INH Kab/kota
V
Anak Kab/kota)
TBC. 15 Provinsi (Rekapitulasi Pemberian PP INH Provinsi
V
Anak Provinsi)
TBC. 16 K (Formulir Investigasi Kontak Fasyankes
Baru
Tuberkulosis) Kader
 Nama Form Unit Penambahan Perubahan Pengurangan
TBC. 16RK (Rekapitulasi investigasi kontak oleh Fasyankes
Baru
kader) (Kader)
TBC. 16 FASYANKES (Rekapitulasi Investigasi Fasyankes
V
kontak tuberculosis di fasyankes)
TBC. 16 KAB/KOTA (Rekapitulasi Investigasi Kab/kota
V
Kontak Tuberkulosis di Kab/kota)
TBC. 16 PROVINSI (Rekapitulasi Investigasi Kontak Provinsi
V
Tuberkulosis di Provinsi)
Buku Pengobatan TBC RO Fasyankes Penggabungan
Formulir Rujukan terduga TBC RO Fasyankes V
Informed Consent Pasien TBC RO Fasyankes
TBC. 02 RO Fasyankes V V
TBC. 03 RO FASYANKES Fasyankes V V V
TBC. 03 RO KAB/KOTA Kab/kota V V V
TBC. 07 RO KAB/KOTA Kab/kota V
TBC. 07 RO PROVINSI Provinsi V
TBC. 08 RO KAB/KOTA Kab/kota V
TBC. 08 RO PROVINSI Provinsi V
 Nama Form Unit Penambahan Perubahan Pengurangan
TBC. 11 RO KAB/KOTA Kab/kota V
TBC. 11 RO PROVINSI Provinsi V
TBC. 13A RO Fasyankes V
TBC. 13B RO Kab/kota V
TBC. 13C RO Provinsi V
FORM MESO TBC RO Fasyankes Baru
 Nama Formulir Unit Keterangan
TBC.01 Fasyankes Penambahan:
Kartu Pengobatan Pasien 1. Nama panggilan
TBC 2. No. BPJS
3. Petugas Kesehatan (Ya/Tidak)
4. Kode ICD 10

Perubahan:
1. Imunisasi BCG (Sebelumnya Parut BCG)
2. Riwayat Pengobatan (Lain-lain dihapus)
3. Dirujuk/dikirim oleh (Kader/Komunitas, Fasyankes lainnya,
Lain-lain
4. Investigasi Kontak (Lanjut isi Form TBC.16K)
5. Pada Tahap Awal: KDT/Kombipak (sebelumnya KDT saja)
TBC. 01P Fasyankes Penambahan:
Kartu Pengobatan 1. Paduan OAT Profilaksis
Pencegahan TBC 2. Kasus indeks: Tipe/Klasifikasi (Paru/Ekstra Paru)
3. Kasus indeks: Klasifikasi (Terkonfirmasi bakteriologis/klinis)
 Nama Formulir Unit Keterangan

Perubahan:
1. Nama Ayah Ibu -> Nama Keluarga
2. Foto Rontgen Dada -> Foto Toraks
3. Parut BCG -> Imunisasi BCG

Hapus:
1. Dosis INH
2. Pemeriksaan bakteriologis
TBC. 02 Fasyankes Penambahan:
Kartu Identitas Pasien TBC 1. No. BPJS
2. Nama PMO
3. No. Telp/HP PMO

Perubahan:
1. Riwayat Pengobatan (Lain-lain dihapus)
TBC. 03 FASYANKES Fasyankes Penambahan:
Register Pasien TBC 1. Kode Fasyankes
Fasilitas Pelayanan 2. No. BPJS
Kesehatan 3. Dilakukan pemeriksaan kontak (Ya/Tidak)
4. No. Reg Lab (di bagian pemeriksaan)
 Nama Formulir Unit Keterangan

Perubahan:
1. Dirujuk/dikirim oleh
2. Riwayat pengobatan (LL dihapus)
3. Paduan OAT (tambah lain-lain)
4. BTA -> Mikroskopis
5. Hasil Biakan (4+ dihilangkan)
• Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
• Tulis jml koloni: Jumlah koloni 1-9
• 1+: 10-100 koloni
• 2+: 101-200 koloni
• 3+: >200 koloni
• NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non
Tuberculosis
• KTM: Apabila terjadi kontaminasi
TBC.03 KAB/KOTA Kab/kota Penambahan:
Register Pasien TBC 1. Kode Fasyankes
Kabupaten/Kota 2. No. BPJS
3. Dilakukan pemeriksaan kontak (Ya/Tidak)
4. No. Reg Lab (di bagian pemeriksaan)
 Nama Formulir
TBC.04 FASYANKES Fasyankes
Register Laboratorium TBC
Untuk Fasyankes Mikroskopis
dan Xpert (TCM)
TBC. 04 RUJUKAN Fasyankes
Register Laboratorium TBC
Untuk Rujukan Tes Cepat,
Biakan, dan Uji Kepekaan
Unit Keterangan
Perubahan:
1. Dirujuk/dikirim oleh
2. Riwayat pengobatan (LL dihapus)
3. Paduan OAT (tambah lain-lain)
4. BTA -> Mikroskopis (Neg, Jml BTA, 1+, 2+, 3+, TD)
5. Hasil Biakan (4+ dihilangkan)
Penambahan:
1. Jenis contoh uji (Dahak, LCS, Jaringan, BAJAH, Bilas lambung)
Perubahan:
1. Alasan pemeriksaan (Diagnosis, Follow up bulan ke-)
2. Tanggal pemeriksaan -> Tgl contoh uji diterima
3. Hasil pemeriksaan mikroskopis -> 1 dan 2
Penambahan:
1. Jenis contoh uji (Dahak, LCS, Jaringan, BAJAH, Bilas lambung)
Perubahan:
1. Alasan pemeriksaan (Diagnosis, Follow up bulan ke-)
2. Tanggal pemeriksaan -> Tgl contoh uji diterima
3. Hasil pemeriksaan mikroskopis -> 1 dan 2
 Nama Formulir Unit Keterangan

4. Hasil Biakan (4+ dihilangkan)

5. Hasil Uji Kepekaan (K Dosis tinggi, H, Km, Cm, Lfx, Mfx
dosis tinggi, Mfx, …, …, …)
6. Hasil LPA lini 2
• MTB: Pos, Neg
• Fq: Resistan, Sensitif
• SLID: Tulis salah satu dari tiga piliha di bawah dan isikan
R atau S
• Km/Am/Cm
• Km/Cm/Vio
• Km/Am/Cm/Vio
• Tambahkan R atau S untuk Low Level Km
• Invalid: Isi √ jika hasil tidak dapat diinterpretasi
TBC. 05 Fasyankes Penambahan:
Formulir Permohonan 1. Kode Fasyankes
Pemeriksaan Bakteriologis 2. No. BPJS
TBC
Perubahan:
1. Jenis pemeriksaan (Mikroskopis, Xpert (TCM), LPA lini 2,
biakan, uji kepekaan)
 Nama Formulir Unit Keterangan

2. Jenis terduga/pasien TBC (TBC SO, TBC RO) (Anak, HIV,

DM)
3. Hasil pemeriksaan LPA lini 2 (MTB, FQ, SLID, Invalid)
4. Hasil biakan (4+ dihilangkan)
5. Hasil uji kepekaan (H dosis tinggi, H, Km, Cm, Lfx, Mfx
dosis tinggi, Mfx, …, …, …)
TBC. 06 Fasyankes Penambahan:
Register Terduga TBC 1. Kode fasyankes
2. Centang TBC Sensitif Obat / TBC Resistan Obat
3. Jml kasus yang tidak mulai pengobatan (meninggal, loss to
follow up, menolak pengobatan)
4. No BPJS
5. Kriteria terduga TBC RO
6. Hasil diagnosis (TBC SO, RO, Bukan TBC)
7. Tindak lanjut (diobati, LFU, meninggal sebelum
pengobatan, menolak pengobatan)

Perubahan:
1. No Identitas sediaan: 1 digit / 4 digit
2. Dirujuk/dikirim oleh
3. Hasil mikroskopis (1,2) -> hanya diisi hasilnya
 Nama Formulir Unit Keterangan

4. Hasil biakan (4+ dihilangkan)

5. Hasil uji kepekaan (H dosis tinggi, H, Km, Cm, Lfx, Mfx
dosis tinggi, Mfx, …, …, …)
6. Hasil pemeriksaan LPA lini 2 (MTB, FQ, SLID, Invalid)

TBC. 07 KABUPATEN/KOTA Kab/kota Seperti SITT 10.04

Laporan Triwulan Blok 1
Penemuan dan Pengobatan Blok 2
Pasien TBC Blok 3
Kabupaten/Kota
TBC. 07 PROVINSI Provinsi Seperti SITT 10.04
Laporan Triwulan Blok 1
Penemuan dan Pengobatan Blok 2
Pasien TBC Provinsi Blok 3
TBC. 08 KABUPATEN/KOTA Kab/kota Seperti SITT 10.04
Laporan Triwulan Hasil Blok 1
Pengobatan Pasien TBC Blok 2
Kabupaten/Kota yang
Terdaftar 12-15 Bulan yang
Lalu
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 08 PROVINSI Provinsi Seperti SITT 10.04

Laporan Triwulan Blok 1
Pengobatan Pasien TBC Blok 2
Provinsi yang Terdaftar 12-
15 Bulan yang Lalu
TBC. 09 Fasyankes Penambahan:
Formulir Rujukan / Pindah 1. Pilih TBC Sensitif Obat atau TBC Resistan Obat
Pasien TBC 2. No. BPJS
3. Alamat domisili
4. Paduan OAT (ditambah pilihan Paduan jangka pendek dan
Paduan individual)
5. Status DM

Perubahan:
1. Riwayat pengobatan (Lain-lain dihapus)
TBC. 10 Fasyankes Penambahan:
Formulir Hasil Akhir 1. No. BPJS
Pengobatan Pasien TBC 2. No. Telp/HP Petugas TBC Fasyankes rujukan
Pindahan
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 11 KABUPATEN/KOTA Kab/Kota Sesuai SITT 10.04

Laporan Triwulan Hasil
Pemeriksaan Dahak
Mikroskopis Akhir Tahap
Awal Kabupaten/Kota
TBC. 11 PROVINSI Provinsi Sesuai SITT 10.04
Laporan Triwulan Hasil
Pemeriksaan Dahak
Mikroskopis Akhir Tahap
Awal Provinsi
TBC. 12 FASYANKES Fasyankes Penambahan:
Formulir Uji Silang Sediaan 1. Periode uji silang (triwulan, tahun)
TBC Fasilitas Pelayanan 2. Periode pelaporan dan umpan balik (triwulan, tahun)
Kesehatan Mikroskopis 3. Hasil pembacaan ulang sediaan discordance
4. Kesimpulan
TBC. 13 OAT Kab/Kota Penambahan:
KABUPATEN/KOTA 1. INH Anak (100 mg)
Laporan Triwulan
Penerimaan dan
Pemakaian OAT Kab/kota
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 13 OAT PROVINSI Provinsi Penambahan:

Laporan Triwulan 1. INH Anak (100 mg)
Rekapitulasi TBC. 13 OAT
Kab/kota
TBC. 13 NON-OAT Kab/kota Baru
KAB/KOTA 1. Pot Dahak
Laporan Triwulan 2. Kaca Sediaan
Penerimaan dan 3. Masker N95
Pemakaian Non-OAT 4. Reagen Zn
Kab/kota 5. Catridge
6. Lain-lain
TBC. 13 NON-OAT Provinsi Baru
PROVINSI 1. Pot Dahak
Laporan Triwulan 2. Kaca Sediaan
Rekapitulasi TBC 13 Non- 3. Masker N95
OAT Kab/kota 4. Reagen Zn
5. Catridge
6. Lain-lain
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 14 FASYANKES Fasyankes Perubahan:

Laporan Pengembangan
Ketenagaan Fasilitas
Kesehatan
TBC. 14 KAB/KOTA Kab/Kota
Laporan Pengembangan
Ketenagaan Kab/kota
TBC. 14 PROVINSI Provinsi
Laporan Pengembangan
Ketenagaan Provinsi
1. Jenis/kategori petugas fasyankes (pilihannya menjadi
Dokter, Perawat, Petugas Lab)
Perubahan:
1. Jenis Kategori Petugas Kab/kota (pilihannya menjadi
Wasor, instalasi farmasi kab/kota,laboratorium
intermediate)
2. Jenis/Kategori Petugas Fasyankes (Pilihannya menjadi
Dokter, Perawat. Petugas Lab)
Perubahan:
1. Jenis Kategori Petugas Provinsi (pilihannya menjadi Wasor,
fasilitator TBC, Kordinator pelatihan (PTC), Instalasi
farmasi provinsi)
2. Jenis Kategori Petugas Kab/kota (pilihannya menjadi
Wasor, instalasi farmasi kab/kota,laboratorium
intermediate)
3. Jenis/Kategori Petugas Fasyankes (Pilihannya menjadi
Dokter, Perawat. Petugas Lab)
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 15 Fasyankes Register Pemberian PP INH Anak

TBC. 15 KAB/KOTA Kab/Kota Rekapitulasi Pemberian PP INH Anak Kabupaten/Kota

TBC. 15 PROVINSI Provinsi Rekapitulasi Pemberian PP INH Anak Provinsi

TBC. 16K Fasyankes Formulir Investigasi Kontak Tuberkulosis
Kader
TBC. 16RK Fasyankes Rekapitulasi Investigasi Kontak oleh Kader
(Kader)
TBC. 16 FASYANKES Fasyankes Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di Fasyankes
TBC. 16 KAB/KOTA Kab/kota Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di Kab/kota
TBC. 16 PROVINSI Provinsi Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di Provinsi
 Nama Formulir Unit Keterangan

Buku Pengobatan TBC RO Fasyankes Penggabungan dari:

1. Formulir data dasar pasien TBC RO
2. TBC. 01 RO
3. Formulir Pemantauan Pengobatan TBC RO
4. Formulir Pemantauan efek samping obat
5. Informed Consent
Formulir Rujukan Terduga Fasyankes Perubahan
TBC RO 1. Kriteria
2. Yang akan selanjutnya dilakukan
Informed Consent Pasien Fasyankes Lembar informasi untuk pasien TBC Resistan Obat
TBC RO
TBC. 02 RO Fasyankes Penambahan:
Buku Identitas Pasien TBC 1. NIK
Resistan Obat 2. No. BPJS
3. Nama PMO
4. No. Telp/HP PMO
5. Apabila ada perubahan jenis paduan obat (tanggal mulai
berobat dan jenis paduan obat yang diberikan)
 Nama Formulir Unit Keterangan

Perubahan:
1. Hasil pemeriksaan dibuat tabel tersendiri

TBC. 03 RO FASYANKES Fasyankes Penambahan:

Register Pasien TBC RO 1. No BPJS
Fasyankes 2. Dirujuk/dikirim oleh
3. Paduan OAT
4. Hasil LPA Lini 2

Perubahan:
1. Hasil foto rontgen dada -> Hasil foto toraks

Pengurangan:
1. TB-HIV (Status HIV pada saat diagnosis, ART, Status HIV
pada akhir pengobtan)
TBC. 03 RO KAB/KOTA Kab/kota Penambahan:
Register Pasien TBC RO 1. No BPJS
Kab/kota 2. Dirujuk/dikirim oleh
3. Paduan OAT
4. Hasil LPA Lini 2
 Nama Formulir Unit
TBC. 07 RO Kab/Kota Kab/kota
Laporan Triwulan
Penemuan dan Pengpbatan
Pasien TBC RO Kab/kota
TBC. 07 RO Provinsi Provinsi
Laporan Triwulan
Penemuan dan Pengpbatan
Pasien TBC RO Provinsi
TBC. 08 RO Kab/kota Kab/kota
Laporan Triwulan Hasil
Pengobatan Pasien TBC RO
Kab/kota
Keterangan
Perubahan:
1. Hasil foto rontgen dada -> Hasil foto toraks
Pengurangan:
1. TB-HIV (Status HIV pada saat diagnosis, ART, Status HIV
pada akhir pengobtan)
Penambahan:
1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
(Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
Penambahan:
1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
(Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
Penambahan:
1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
(Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
 Nama Formulir Unit Keterangan

TBC. 08 RO Provinsi Provinsi Penambahan:

Laporan Triwulan Hasil 1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
Pengobatan Pasien TBC RO (Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
Provinsi
TBC. 11 RO Kab/Kota Kab/kota Penambahan:
Laporan Triwulan Hasil 1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
Pengobatan Sementara (Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
Bulan Ke-enam Pasien TBC
RO Kab/kota
TBC. 11 RO Kab/Kota Provinsi Penambahan:
Laporan Triwulan Hasil 1. Pada bagian atas ditulis jumlah berdasarkan paduan obat
Pengobatan Sementara (Pengobatan jangka pendek, pengobatan individual, total)
Bulan Ke-enam Pasien TBC
RO Provinsi
TBC. 13A RO Fasyankes Laporan triwulan penerimaan dan pemakaian OAT RO
Fasyankes ke Kab/kota

TBC. 13B RO Kab/kota Laporan triwulan rekapitulasi TBC. 13A OAT RO Fasyankes

TBC. 13C RO Provinsi Laporan triwulan rekapitulasi TBC. 13B OAT RO Kab/kota
FORM MESO TBC RO Fasyankes Formulir Pelaporan Efek Samping Obat (ESO) Serius
TERIMA KASIH