PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

05
INDONESIA/2015 INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC
Nama Faskes : PKM BLADO I No Tlp : Nama Faskes : PKM BLADO I No Tlp :
Nama Dokter Pengirim : dr.CITASIA SYAHNOVANTI UMUR : 32 TH Nama Dokter Pengirim : dr.CITASIA SYAHNOVANTI UMUR : 32 TH
Nama Terduga/Pasien TBC : ALIMIN Tgl Lahir : Nama Terduga/Pasien TBC : ALIMIN Tgl Lahir :
NIK : 332500801890002 Jenis Terduga/Pasien TBC NIK : 332500801890002 Jenis Terduga/Pasien TBC
Nama Ibu Kandung : TB ANAK Nama Ibu Kandung : TB ANAK
Jenis Kelamin : laki- laki V Perempuan TB EKSTRA PARU Jenis Kelamin : laki- laki V Perempuan TB EKSTRA PARU
Alamat Lengkap : SELOPAJANG TIMUR 1/3 KASUS NON DOTS Alamat Lengkap : SELOPAJANG TIMUR 1/3 KASUS NON DOTS
KECAMATAN BLADO V KASUS TB PARU KECAMATAN BLADO V KASUS TB PARU
Kabupaten/Kota : BATANG TB HIV Kabupaten/Kota : BATANG TB HIV
Provinsi : JAWA TENGAH TB DM Provinsi : JAWA TENGAH TB DM
KAMBUH BTA NEG,RO + KAMBUH BTA NEG,RO +

No. Identitas Sediaan (sesuai daftar terduga di TB.06/TB 06 RO) No. Identitas Sediaan (sesuai daftar terduga di TB.06/TB 06 RO)
20/P-3325030201/1/233 20/P-3325030201/1/233
Tgl.Pengambilan contoh uji : 10/21/2020 Tgl.Pengambilan contoh uji : 10/21/2020
Tgl.pengiriman contoh uji : Tgl.pengiriman contoh uji :
tanda tangan pengambil contoh uji : tanda tangan pengambil contoh uji :
Alasan Pemeriksaan : Alasan Pemeriksaan :
Diagnosa TB V Diagnosis TB RO Diagnosa TB V Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan Bulan Ke : Pemantauan kemajuan pengobatan Bulan Ke :
pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO Bulan Ke : pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO Bulan Ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes ; No.Reg.TB/TB RO Faskes ;
No.Reg.TB/TB RO Kab/Kota ; No.Reg.TB/TB RO Kab/Kota ;

jenis dan jumlah pemeriksaan Lokasi Anatomi jenis dan jumlah pemeriksaan Lokasi Anatomi
BTA X V Paru BTA X V Paru
V Tes Cepat GX Ekstra Paru V Tes Cepat GX Ekstra Paru
Tes Cepat LPA Lokasi : Tes Cepat LPA Lokasi :
Biakan X Biakan X
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 V Dahak Uji Kepekaan Lini 2 V Dahak
Lainnya Lainnya
kriteria sampel kriteria sampel
gagal pengobatan kat 2 gagal pengobatan kat 2
pasien tidak konversi bulan ketiga dengan kat 2 pasien tidak konversi bulan ketiga dengan kat 2
pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan lini 2 pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan lini 2
pasien gagal pengobatan kat 1 pasien gagal pengobatan kat 1
pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kat 1 pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kat 1
pasien kambuh pasien kambuh
pasien kembali setelah putus berobat lebih dari 2 bulan pasien kembali setelah putus berobat lebih dari 2 bulan
pasien dgn gejala TB kontak erat dgn pasien TB MDR pasien dgn gejala TB kontak erat dgn pasien TB MDR
pasien TB-HIV tidak respon pemberian OAT lini 1 pasien TB-HIV tidak respon pemberian OAT lini 1
V penemuan kasus diluar sembilan kriteria terduga MDR V penemuan kasus diluar sembilan kriteria terduga MDR
secara visual dahak tampak (berilah tanda v pada kotak) secara visual dahak tampak (berilah tanda v pada kotak)

Nanah Lendir Bercak Darah Air Liur Nanah Lendir Bercak Darah Air Liur
sewaktu/Pagi V V sewaktu/Pagi V V
sewaktu/Pagi V V sewaktu/Pagi V V
sewaktu/Pagi sewaktu/Pagi

Batang, 21 Oktober 2020 Batang, 21 Oktober 2020

(......................................................) (......................................................)