PETUNJUK PENGISIAN TBC.

01 RO

No. Variabel Cara pengisian

Halaman 1
Nama pasien Tulis nama lengkap pasien TBC RO
Nama Panggilan Tulis nama panggilan pasien TBC RO
Nama fasyankes Tulis nama fasyankes TBC RO tempat pasien berobat
Tahun Tahun pasien mulai pengobatan
No. induk kependudukan Tulis nomor Induk kependudukan pasien yang terdapat dalam KTP atau KK
No. BPJS Tulis nomor kartu BPJS pasien jika pasien memiliki asuransi BPJS
Alamat lengkap Tulis lengkap
No. reg TBC RO fasyankes Tulis nomor register pasien TBC RO sesuai ketentuan
“kode fasyankes / nomor urut pasien / tahun”

- Kode Fasyankes :
a. Rumah Sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit)
b. Puskesmas sesuai pengkodean Puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit)
- Nomor urut pasien dimulai dari 0001 setiap awal tahun
- Tahun pasien mulai pengobatan
No. reg TBC RO Kab/kota Diisi oleh wasor, sesuai nomor register TBC RO kabupaten / kota (TBC.03 RO)
Nama PMO Tuliskan nama Pengawas Menelan OAT pasien secara lengkap, kemudian dalam kurung tulis status
PMO tersebut, misalnya: (petugas kesehatan), (kader), dll.
Alamat lengkap PMO Tulis lengkap
Tanggal registrasi Tulis tanggal pasien diregistrasi
Provinsi Tulis nama provinsi tempat pasien berobat
Jenis kelamin Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Umur Tulis umur pasien dalam tahun
Imunisasi BCG Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Asuransi kesehatan pasien Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Catatan Tuliskan catatan apabila ada pemeriksaan lain, misalnya biopsi, histopatologi, skoring TBC anak, dll.
Pemeriksaan kontak serumah
Nama Tulis nama semua orang yang kontak serumah atau kontak erat dengan penderita TBC, baik anak
maupun dewasa
L/P Tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Umur Tulis umur kontak dalam tahun
Hasil pemeriksaan Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
Tanggal Mulai PP INH Tulis tanggal hari pertama pengobatan pencegahan INH diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun)
Hasil PP INH Tulis salah satu hasil pengobatan pencegahan INH:
- Pengobatan Lengkap
- Putus berobat
- Meninggal
- Gagal
Kegiatan TBC DM
Riwayat DM Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Hasil Tes DM Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Terapi DM Beri tanda  pada kotak yang sesuai

Klasifikasi berdasarkan uji Beri tanda  pada kotak yang sesuai

kepekaan obat
Klasifikasi pasien berdasarkan
lokasi anatomi
Dirujuk/dikirim oleh
Klasifikasi berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya
Klasifikasi pasien berdasarkan ICD
10
Pindahan dari
Hasil pemeriksaan dahak
Bulan
Tanggal pengambilan
Beri tanda  pada kotak yang sesuai. Pada pasien Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya
Beri tanda  pada kotak yang sesuai dan tuliskan nama yang sesuai
Beri tanda  pada kotak yang sesuai
Tuliskan sesuai dengan penamaan dalam ICD 10
Lengkapi informasi “Pindahan dari” jika pasien datang untuk melanjutkan pengobatan dari
fasyankes lain tanpa membawa fotocopy TBC.01 RO dari fasyankes asal
Tulis bulan pemeriksaan dahak.
Bulan D adalah bulan diagnosis.
Jika pada bulan ke-4 hasil pemeriksaan dahak negatif, maka dilakukan pengambilan dahak 2 kali
pada bulan ke-5 dan ke-6.
Jika pasien menggunakan 2 sampel uji, maka cukup menggunakan 1 no.reg.lab
Tulis tanggal pengambilan dahak.
No. lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda atau sesuai dengan
register Lab TBC.04.
Mikroskopis 1 Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (1) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Mikroskopis 2 Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (2) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Biakan Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
Riwayat pengobatan TBC
sebelumnya
No. Tulis nomor urut riwayat pengobatan pasien TBC jika pasien pernah mendapat pengobatan TBC
sebelumnya
Tanggal mulai pengobatan Tulis tanggal mulai pengobatan TBC sebelumnya sesuai urutan
Paduan OAT lini 1 Tuliskan paduan OAT lini 1 pengobatan TBC sebelumnya sesuai urutan
Paduan OAT lini 2 Tuliskan jenis OAT lini 2 pengobatan TBC sebelumnya sesuai urutan
Lama pengobatan Tuliskan lama pengobatan TBC sebelumnya sesuai urutan
Hasil akhir pengobatan Tuliskan hasil akhir pengobatan TBC sebelumnya (sembuh/pengobatan lengkap/loss to follow
up/gagal/meninggal/tidak dievaluasi) sesuai urutan
 Halaman 2
Nama pasien Sudah jelas
Register Fasyankes Tulis nomor register pasien TBC RO sesuai ketentuan (sama dengan isi dari No. reg TBC RO
fasyankes)
Tes cepat dengan Xpert (TCM)
Tgl pemeriksaan Tulis tanggal pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM).
Hasil Beri tanda √ pada kotak yang sesuai untuk pemeriksaan TCM. Hasil pemeriksaan TCM meliputi:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Uji Kepekaan
Tanggal hasil Tulis tanggal hasil pemeriksaan uji kepekaan.
Hasil paket standar uji kepekaan Tulis hasil pemeriksaan paket standar uji kepekaan dengan mencantumkan huruf R (Resistan) atau
S (Sensitif) pada kotak yang sesuai.
LPA lini 2
Tanggal hasil Tulis tanggal hasil pemeriksaan LPA lini 2.
Hasil Tulis hasil pemeriksaan LPA lini 2 dengan cara:
Pada kotak MTB: Pos (positif) atau neg (negatif)
Pada kotak Fq: R (Resistan) atau S (Sensitif)
Pada kotak SLID:
R : Jika salah satu hasil di bawah resistan
- KAN/AMK/CAP
- KAN/CAP/VIO
- KAN/AMK/CAP/VIO
- LOW LEVEL KAN
S : Jika semuanya sensitive
Pada kotak invalid: Tulis √ bila hasil tidak dapat diinterpretasi
Pertemuan tim ahli klinis
Tanggal Tuliskan tanggal pertemuan tim ahli klinis dilaksanakan
Tujuan Tuliskan tujuan pertemuan tim ahli klinis dilaksanakan pada tanggal tersebut
Keputusan Tuliskan keputusan dari hasil pertemuan tim ahli klinis dilaksanakan pada tanggal tersebut
Kode hasil bacaan Foto Thorax
Tgl foto Tuliskan tanggal dilakukan pemeriksaan foto thorax
Kode Tuliskan kode yang sesuai pada kolom “baseline” atau “follow up”
Catatan
Tanggal Tuliskan tanggal terjadinya kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan),
misal efek samping, pasien melanjutkan pengobatan ke Fasyankes satelit dan sebagainya
Keterangan Tuliskan keterangan mengenai kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan),
misal efek samping, pasien melanjutkan pengobatan ke Fasyankes satelit dan sebagainya
Halaman 3
Nama pasien Sudah jelas
Register Fasyankes Tulis nomor register pasien TBC RO sesuai ketentuan (sama dengan isi dari No. reg TBC RO
fasyankes)
Paduan obat TBC resistan obat Beri tanda  pada kotak yang sesuai
yang diberikan
Rejimen/tanggal Tuliskan tanggal penentuan atau perubahan rejimen baik dosis maupun penghentian salah satu
obat
Berat badan Tulis berat badan pasien (dalam Kg) pada tanggal tersebut
Jenis obat (Km, Cm,…. dst) - Tuliskan jumlah tablet/ dosis obat suntik pada kolom OAT yang diberikan
- Beri tanda “X” pada kolom obat yang dihentikan penggunaannya
Tahap Awal
Bulan Tulis nama bulan pengobatan
Dan kolom tanggal (1,2, 3…, dst) Pada kotak tanggal beri tanda  jika pasien menelan obat dan beri tanda O pada tanda  jika pada
hari itu pasien juga mendapatkan pengobatan suntikan
Contoh:

Bulan 8 9

O O 6 10

OO 7 11

O 12

O
 13

Januari        

Berat badan Tulis berat badan pasien (dalam Kg) pada bulan tersebut
Jumlah dosis Tuliskan Jumlah dosis obat oral atau injeksi yang diberikan dalam 1 bulan
Tahap Lanjutan
Bulan Sama dengan isian pada tahap awal
Berat badan Sama dengan isian pada tahap awal
Jumlah dosis Sama dengan isian pada tahap awal
Catatan akhir pengobatan Tulis pada kolom catatan jika ada kejadian penting yang menyertai akhir pengobatan, misalnya bila
pasien dinyatakan ”lost to follow up”, tulis upaya yang telah dilakukan, hasil pelacakan pasien
tersebut.
Hasil akhir pengobatan Tuliskan tanggal hasil akhir pengobatan pada kotak yang sesuai
Status HIV Pasien TBC RO
Status HIV Tulis Status Pasien: P jika Positif, N jika Negatif, TD jika Tidak Diketahui
PPK Tulis Y jika pasien TBC HIV mendapatkan PPK atau T jika pasien TBC HIV tidak mendapatkan PPK.
ART Tulis Y jika pasien TBC HIV mendapatkan ART atau T jika pasien TBC HIV tidak mendapatkan PPK.
Rujukan/Pindah Pasien TBC
*Pindah pengobatan Beri tanda  pada kotak yang sesuai jika pasien pindah pengobatan TBC Resistan Obat
Nama fasyankes tujuan Tuliskan nama fasyankes tujuan pasien pindah pengobatan TBC Resistan Obat
Kab/kota Tuliskan kabupaten/kota tujuan pasien pindah pengobatan TBC Resistan Obat
Provinsi Tuliskan provinsi tujuan pasien pindah pengobatan TBC Resistan Obat