PENGISIAN FOMULIR TB 01

No. Dokumen

No.Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman

Puskesmas dr. Marlizaini, MARS

NIP. 19750222 200702
Gambok 2 004

1. Pengertian Pengisian fomulir TB 01adalah pencatatan kartu pengobatan pasien TB.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah dalam pengisian fomulir TB 01.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/ /Pusk-Gbk-2020 Tentang Penetapan SOP yang dilaksanakan di
Puskesmas Gambok.

4. eferensi Permenkes RI No.67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

5. Alat dan Bahan Fomulir TB 01.

6. Prosedur 1.Perawat mengambil Fomulir TB 01 dan melakukan pengisian

Keterangan Fomulir TB 01 Cara Penulisan Di Fomulir TB 01
Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki
pasien
Telp Bila ada tulis nomor telepon pasien
yang dapat dihubungi
Alamat Lengkap Tulis alamat lengkap
pasien
Nama Pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO,
kemudian dalam kurung tulis statUS
Pengobatan (PMO) PMO tersebut, misalnya petugas
kesehatan, kader terlatih, dll.
Telp. Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang
dapat dihubungi.
Alamat Lengkap PMO Tulis lengkap PMO

Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien

No. Reg. TB.03 UPK Di isi Oleh Tim DOTS Puskesmas Gambok,
setiap awal tahun di mulai dari 001-sdt
No. Reg. Diisi oleh Wasor sesuai nomor register
TB.03Kab/Kota TB Kabupaten/Kota
Nama Fayankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanann yang
memberikan pelayanan pengobatan
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai

Umur Tulis umur penderita dalam tahun

Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yangsesuai
Riwayat pengobatan sebelumnya Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai, jika pilihan pada
kotak ekstrakparu, tulislah
dimana lokasinya, misalnya
kelenjar limfe
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang
dilakukan Misalnya foto Thoraks
tulis nomor dan tanggal pemeriksaan
dan kesimpulan hasil bacaannya,
Tipe Penderita Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai
Hasil Pemeriksaan Dahak Hasil tersebut harus ditulis sesuai
baris dari bulan pemeriksaan
yang
dilakukan, misalnya baris
bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan
awal (kepentingan diagnosis).
Baris bulan ke 2 untuk
pemeriksaan pada akhir bulan ke 2,
dan seterusnya
Tanggal Tulis tangggal gradsi positif
tertinggi
No. Reg Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai
dengan kirim kembali ke unit
BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi)
yang tertingggi (misalnya 3+).
BB (Kg) Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Kolom Pemberian Obat Di kolom bulan tulis
nama bulan n. Di kotak-kotak
tanggal, beri tanda ceklist (v) jika
pasien datang mengambil obat atau
pengobatan dibawah
pengawasan petugas. Jika obat di
bawa pulang dan di telan sendiri
di rumah, beri tanda garis lurus
pada kotak tersebut sebanyak
dosisi harian obat yang diberikan,
misalnya diberi 5 dosis

Maka yang diberi garis lurus 4

kotak
Contoh :
Tanggal 6 7 8 9 10 11 12
Tanda v v

Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01

Tahap Lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

Kolom Pemberian Obat
Catatan
Hasil Pengobatan akhir
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-
HIV
Tanggal tes HIV terakhir
Hasil
sesuai
ceklist (v)
kotaang se
Cara pengisiannya hampir sama seperti
tahap awal. Pada kotak tanggal beri
tanda ceklist (v) jika penderita datang
mengambil obat atau pengobatan di
bawah pengawasan petugas kesehatan.
Beri tanda strip (--) pada setiap “kotak-
tangga” dimana obat akan
diminum dan di berikan untuk dibawa
pulang
Disediakan untuk menulis informasi
lain yang dianggap penting dari
penderita tsb
Tulislah tanggal hasil akhir
pengobatan dalam kotak yang
sesuai
Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai
Bila pasien TB pernah
melakukan riwayat tes HIV, tulis
tanggal tes HIV yang terakhir
Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang tersedia berdasarkan hasil tes
HIV yang terakhir

Layanan Konseling dan Tes Kolom-kolom pada kontak layanan

Sukarela konseling dan tes sukarela diisi
bila pasien melakukan tes HIV,
adalah sebagai berikut
Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal
dianjurkan/ditawarkan
Tgl. Pre tes konseling Tulis Tanggal pelaksanaan Pre
Tes konseling/pemberian
informasi awal tentang HIV

pelaksanaa
informasi
Tempat Tes Tulis Tempat pelaksanaan Tes
Tanggal Tes Tulis tanggal pelaksanaan Tes
Hasil Tes Tulis “R” bila hasil tes
reaktif (positif); “NR”
bila hasil tes non reaktif
(negatif) dan “I”  bila
hasil indeterminate
(belum pasti)
 Tgl.Pasca tes konseling Tulis tanggal \
pelaksanaan paska tes
konseling/membuka hasil
tes

1. Poli Umum
7.Unit Terkait 2. Laboratorium
8.Rekam Historis No Isi Perubahan Tanggal Perubahan
Perubahan