PUSKESMAS PALARAN

KOTA SAMARINDA
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

No. 440/A.SPO.MT.001/100.02.010/2018

Status Dokumen : c Master c Salinan No.

Nomor Revisi : 01
Mulai Berlaku : 1 November 2018
Jumlah Halaman :

Dibuat oleh :

Nama Puput F. Rindani, S.Tr.Keb

Jabatan Sekretaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama Hasmariadi, SKM Nama dr. Opiansyah

Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Palaran dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas
Palaran.
 CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01
No. Dokumen : 440/A.PDN.001/100.02.010/2018

SPO
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 November 2018
Halaman : Halaman 2 dari 6
PUSKESMAS PALARAN dr. Opiansyah
KOTA SAMARINDA NIP.197612012006041012

1 Pengertian Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien TB

.
2 Tujuan Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien TB secara tertib

.
3 Kebijakan SK kepala UPT Puskesmas Palaran Tentang Penetapan
. Standar Operasional Prosedur UPT Puskesmas Palaran
4 Referensi 1. Pedoman nasional pengendalian Tuberkulosis kementrian
. kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral
pengendalian penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014
5 Prosedur/ Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 01
. Langkah- TB 01

Langkah Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai

dengan kartu identitas yang dimiliki
pasien
Telp. Bila ada tulis nomor telepon pasien
yang dapat dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien
Nama pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO,
pengobatan (PMO) kemudian dalam kurung tulis status
PMO tersebut, misalnya petugas
kesehatan, kader terlatih, dll.
Telp. Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang
dapat dihubungi.
Alamat Legkap PMO Tulis lengkap Pmo
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No. Reg. TB.03 UPK Di isi oleh tim TB DOTs di RSKB
Rawamangun, setiap awal tahun
dimulai dari 001,dst
No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register
Kabupaten/Kota TB Kabupaten/Kota

Puskesmas Palaran
 CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01
No. Dokumen : 440/A.PDN.001/100.02.010/2018

SPO
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 November 2018
Halaman : Halaman 3 dari 6
PUSKESMAS PALARAN dr. Opiansyah
KOTA SAMARINDA NIP.197612012006041012

Nama Fasyankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang memberikan pelayanan
pengobatan
Contoh :
RSu AWS
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Umur Tulis umur penderita dalam tahun
Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Riwayat pengobatan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sebelumnya sesuai
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai, jika pilihan pada kotak
ekstrakparu, tulislah dimana lokasinya,
misalnya kelenjar limfe
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang
dilakukan misalnya foto thoraks, tulis
nomor dan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasil bacaannya, demikian
juga hasil pemeriksaan lain seperti
biopsi, kultur, skoring TB anak, semua
informasi pada tahap awal, dll
Tipe penderita Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai.
Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari
serumah semua orang yang tinggal serumah
dengan pasien BTA positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai dengan petunjuk,
kemudian tulislah tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut.

Puskesmas Palaran
 CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01
No. Dokumen : 440/A.PDN.001/100.02.010/2018

SPO
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 November 2018
Halaman : Halaman 4 dari 6
PUSKESMAS PALARAN dr. Opiansyah
KOTA SAMARINDA NIP.197612012006041012

Hasil pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris

dahak dari bulan pemeriksaan yang dilakukan,
misalnya baris bulan 0 (awal) untuk
pemeriksaan awal (kepentingan
diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk
pemeriksaan pada akhir bulan ke 2, dan
seterusnya.
Tanggal Tulis tangggal gradsi positif tertinggi
No. Reg. Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan
TB 05 yang dikirim kembali ke unit
BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang
tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman
(misal : 3 BTA)
BB (kg) Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Kolom pembrian obat Di kolom bulan tulis nama bulan
pengobatan. Di kotak-kotak tanggal,
beri tanda ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawasan petugas. Jika obat
di bawa pulang dan di telan sendiri di
rumah, beri tanda garis lurus / ______
pada kotak tersebut sebanyak dosisi
harian obat yang diberikan, misalnya
diberi 5 dosis maka yang diberi garis
lurus 4 kotak
Contoh
Tgl 6 7 8 9 10 11 12
Tanda v v

Puskesmas Palaran
 CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01
No. Dokumen : 440/A.PDN.001/100.02.010/2018

SPO
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 November 2018
Halaman : Halaman 5 dari 6
PUSKESMAS PALARAN dr. Opiansyah
KOTA SAMARINDA NIP.197612012006041012

Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :

Tahap lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak
kategori obat yang sesuai
Kolom pemberian obat Cara pengisiannya hampir sama
seperti tahap awal. Pada kotak tanggal
beri tanda ceklist (v) jika penderita
datang mengambil obat atau
pengobatan di bawah pengawasan
petugas kesehatan. Beri tanda strip
(--) pada setiap “kotak-tangga”
dimana obat akan diminum dan di
berikan untuk dibawa pulang.
Catatan Disediakan untuk menulis informasi
lain yang dianggap penting dari
penderita tsb
Hasil akhir pengobatan Tulislah tanggal hasil akhir
pengobatan dalam kotak yang sesuai
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Tanggal tes HIV terakhir Bila pasien TB pernah melakukan
riwayat tes HIV, tulis tanggal tes HIV
yang terakhir
Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
tersedia berdasarkan hasil tes HIV
yang terakhir
Layanan Konseling dan Kolom-kolom pada kontak layanan
Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi bila
pasien melakukan tes HIV, adalah
sebagai berikut :

Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan

untuk Tes HIV

Puskesmas Palaran
 CARA PENGISIAN FORMULIR TB 01
No. Dokumen : 440/A.PDN.001/100.02.010/2018

SPO
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 November 2018
Halaman : Halaman 6 dari 6
PUSKESMAS PALARAN dr. Opiansyah
KOTA SAMARINDA NIP.197612012006041012

Tgl. Pre tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan pre tes

konseling/pemberian informasi awal
tentang HIV

Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes

Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes

Hasil tes Tulis “R” bila hasil tes reaktif (positif);

“NR” bila hasil tes non reaktif
(negatif) dan “I” bila hasil
indeterminate (belum pasti)

Tgl. Pasca tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan paska tes

konseling/membuka hasil tes
6 Diagram Alir
. (jika dibutuhkan)
7 Unit terkait Rawat Inap
Rawat Jalan
.
IGD
Laboratorium
Rekam medis
8 Dokumen Terkait Catatan rekam medik
.

Puskesmas Palaran