MERUJUK/PINDAH PASIEN TB YANG SUDAH

DIOBATI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/3

Tanggal terbit Ditetapkan

04 Januari 2018
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr. Komang Adhi Restudana
Direktur RS Bali Jimbaran

Rujukan dan pindah Pasien TB dan diobati adalah alur yang

diperlakukan apabila pasien sudah didiagnosa TB dan diobati
PENGERTIAN
di poli paru RS Bali Jimbaran, namun akan pindah pengobatan
di fasilitas kesehatan terdekat.

untuk memudahkan pasien dalam pengambilan obat di fasilitas

TUJUAN
kesehatan terdekat, dan untuk menghindari terjadinya drop out.

1. SK Direktur Rumah Sakit Bali Jimbaran No.

KEBIJAKAN 017/SK/RSUBMN/INT/VII/2017 tentang Kebijakan

Pelayanan di RS Bali Jimbaran

PROSEDUR 1. Membuat kartu pengobatan pasien TB (TB.01).

1. Untuk pasien yang dirujuk, harus dibuatkan surat pengantar
(formulir TB.09)dengan menyertakan fotokopi TB.01 dan
sisa OAT (bila telah diobati).
2. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT
untuk diserahkan kepada RS/UPK yang dituju.
3. memberikan informasi langsung (telepon atau sms) ke
RS/UPK yang dituju dan wasor TB / Koordinator jejaring
DOTS tentang pasien yang dirujuk.
4. Berkoordinasi dengan RS/UPK yang telah menerima
pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali
lembar bagian bawah formulir TB.09 ke RSUD
 MERUJUK/PINDAH PASIEN TB YANG SUDAH
DIOBATI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/3

Tanggal terbit Ditetapkan

04 Januari 2018
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr. Komang Adhi Restudana
Direktur RS Bali Jimbaran

Palabuhanratu.
5. Melakukan koordinasi dengan Wasor TB untuk
memastikan semua pasien yang dirujuk telah melanjutkan
pengobatan di RS / UPK yang dituju (dilakukan konfirmasi
melalui telepon atau sms).

DOKUMEN TERKAIT Form permintaan rujukan

1. IGD
2. Rawat jalan ( poliklinik,HD, Vk)
UNIT TERKAIT
3. Unit Rawat Inap
4. Intensif Care Unit (ICU, NICU)