Penjelasan Variabel Format Data Individu OPK DPM Klinik

Variabel pendukung : 13
Variabel wajib : 32
Variabel identifikasi :3
Variabel pemantauan :5

No. Variabel Definisi/Cara pengisian

1 No Urut Tulis nomor urut kasus yang dicatat pada format OPK DPM Klinik
2 No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien
Tulis tanggal registrasi/masuk pasien TBC
3 Tanggal Registrasi/Tanggal Masuk Sebagai alternatif: tulis tanggal hasil tes dilaporkan dari data laboratorium/radiologi
4 Nama Pasien Tulis nama lengkap pasien TBC tanpa gelar
5 Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien TBC yang ada di KTP atau KK
Tulis dengan salah satu isian berikut:
6 Jenis Kelamin L: Laki-laki
P: Perempuan
7 Tanggal lahir Tulis tanggal lahir pasien, jika tidak diketahui tulis dengan N/A
8 Umur (Tahun) Tulis umur pasien TBC dalam tahun (angka)
9 Provinsi: Tulis nama provinsi tempat pasien TBC
10 Alamat Kabupaten/Kota: Tulis nama kabupaten/kota tempat pasien TBC
11 Alamat Lengkap: Tulis alamat lengkap tempat pasien TBC
Tulis dengan salah satu isian berikut:
12 Kriteria Terduga TBC Terduga TBC SO
Terduga TBC RO
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Baru
Kambuh
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
13 Pengobatan Sebelumnya Diobati Setelah Gagal
Diobati Setelah Putus Berobat
Lain-lain
Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
14 Riwayat DM
Tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
Tidak Diketahui
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Positif
15 Saat Didiagnosis Negatif
Tidak Diketahui
Tulis dengan salah satu isian berikut:
16 Tipe Diagnosis TBC Terkonfirmasi bakteriologis:
Terdiagnosis klinis
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Klasifikasi Berdasarkan Lokasi
17 Paru
Anatomi
Ekstraparu
 18 Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
19 Hasil Diagnosis
Kontribusi DPM/Klinik Swasta:
20 TBC.06/TBC.03
21 Sumber Data
Jika terduga/pasien TBC dirujuk ke fasyankes lain, tuliskan nama fasyankes tujuan
22 Tanggal Dirujuk
23 Nama Fasyankes Tujuan
24 Provinsi Fasyankes Tujuan
25 Kabupaten Fasyankes Tujuan
26 Jenis Fasyankes Tujuan
27 Tanggal Mulai Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
28 Nama Obat yang Diberikan
29 Sumber Obat
Sebelum pengobatan - Hasil -
30 Mikroskopis
31 Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes
Cepat Molekuler
32 Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab
33 Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis
Tulis hasil pembacaan dari pemeriksaan foto toraks
Tulis hasil diagnosis dengan salah satu isian berikut:
Pasien TBC SO
Pasien TBC RO
Bukan Pasien TBC
Tulis status pelaporan kasus yang dikontribusikan oleh DPM/Klinik Swasta
TBC.06
TBC.03
Tuliskan sumber data sebagai variabel identifikasi untuk membantu proses pemeriksaan duplikasi SITB Kab/Kota
Tulis tanggal terduga/pasien TBC dirujuk ke fasyankes lain. Jika tidak dirujuk ke faskes lain, isi dengan N/A
Tulis nama fasyankes tujuan rujukan. Jika tidak dirujuk ke faskes lain, isi dengan N/A
Tulis nama provinsi fasyankes tujuan rujukan. Jika tidak dirujuk ke faskes lain, isi dengan N/A
Tulis nama kabupaten fasyankes tujuan rujukan. Jika tidak dirujuk ke faskes lain, isi dengan N/A
Tulis jenis fasyankes tujuan rujukan. Jika tidak dirujuk ke faskes lain, isi dengan N/A
Tulis tanggal mulai pengobatan pasien TBC, sebagai alternatif: tulis tanggal obat dikeluarkan dari unit farmasi
Tulis obat yang diterima oleh pasien
Hanya diisi jika variabel "Nama Obat yang Diberikan" adalah obat TBC, diisi dengan isian:
Program P2TBC
Biaya sendiri
Asuransi
Lain-lain
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis dengan hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
 34 Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab
35 Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
36 Bulan ke 5 – No Reg Lab
37 Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis
38 Akhir Pengobatan – No Reg Lab
39 Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
40 Tanggal
41 Hasil Akhir Pengobatan
Tuliskan identitas lengkap DPM/Klinik
42 Nama DPM/Klinik
43 Kode Yankes
44 Kode SITB
45 Provinsi DPM/Klinik
46 Kabupaten DPM/Klinik
47 Jenis DPM/Klinik
48 Kepemilikan Akun SITB Sebelum OPK Tulis status kepemilikan Akun SITB sebelum OPK dengan isian: Ya atau Tidak
(Ya/Tidak)
Variabel pemantauan Dinkes
49 Tindak Lanjut Penginputan SITB
50 Status Penginputan SITB
Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis dengan hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sembuh
Pengobatan Lengkap
Gagal
Meninggal
Putus berobat (Loss to follow up)
Tidak Dievaluasi/Belum selesai pengobatan
Tulis nama DPM/Klinik swasta
Tulis kode fasyankes teregistrasi Yankes, jika tidak ada isi dengan N/A
Tulis kode fasyankes di SITB, jika tidak ada isi dengan N/A
Tulis nama provinsi lokasi DPM/Klinik swasta
Tulis nama kabupaten lokasi DPM/Klinik swasta
Tulis jenis fasyankes dengan isian: DPM atau Klinik
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Kasus DPM/Klinik, akan diinput oleh DPM/Klinik dan/atau dibantu Dinkes
Kasus rujukan, Dinkes koordinasi ke fasyankes tujuan
Duplikasi, sudah diinput oleh fasyankes tujuan
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sudah diinput mandiri oleh DPM/Klinik
Sudah diinputkan oleh fasyankes lain
50 Status Penginputan SITB
51 ID TBC 03 SITB
52 Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan Sudah ada hasil pengobatan
53 Keterangan Update Data
Sudah diinput ke akun DPM/Klinik oleh TO/FE
Belum diinput ke SITB
Data tidak lengkap, tidak bisa diinput ke SITB
Jika pasien sudah diinputkan ke SITB, tuliskan ID TBC.03 pasien yang bersangkutan
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Belum ada hasil pengobatan
Tulis tanggal pembaharuan data/informasi pada kasus yang bersangkutan. Untuk mengidentifikasi update data yang dikirim pada
periode sebelumnya
 Format Manual Data Individu Kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di DPM/Klinik Swasta
Tahun […..]

Tanggal
No. Rekam Nomor Identitas
NO No Urut Registrasi/Tanggal Nama Terduga/Pasien
Medis Kependudukan (NIK)
Masuk

1 2 3 4 5
us TBC di DPM/Klinik Swasta

Alamat Pasien

Jenis Umur
Tanggal Lahir
Kelamin (Tahun)
Provinsi Kabupaten/Kota

6 7 8 9 10
Alamat Pasien

Kriteria Terduga Riwayat Pengobatan

Riwayat DM
TBC Sebelumnya
Alamat Lengkap

11 12 13 14
 Klasifikasi
Berdasarkan Lokasi Hasil Pemeriksaan
Status HIV Tipe Diagnosis TBC Hasil Diagnosis
Anatomi Toraks
(Paru/Ekstra Paru)

15 16 17 18 19
 Jumlah Terduga TBC: 0

Jumlah Pasien TBC: 0

Dirujuk Ke:
Jika tidak dirujuk isi dengan N/A pada kolom ini

Kontribusi DPM/Klinik
Swasta: Sumber Data
TBC.06/TBC.03 Nama Fasyankes Provinsi Fasyankes
Tanggal Dirujuk
Tujuan Tujuan

20 21 22 23 24
juk Ke:
engan N/A pada kolom ini

Tanggal Mulai
Pengobatan Nama Obat yang Diberikan
Kabupaten Jenis Fasyankes (HH/BB/TTTT)
Fasyankes Tujuan Tujuan

25 26 27 28
 Pemeriksa
Sebelum Pengobatan
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil

Sumber Obat TB
Tanggal Tanggal
Tes Cepat Molekuler Hasil Mikroskopis
Mikroskopis (HH/BB/TTTT) (HH/BB/TTTT)
(TCM)

29 30 31 32 33 34
 Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Tanggal
Tanggal Tanggal (HH/BB/TTTT)
Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis
(HH/BB/TTTT) (HH/BB/TTTT)

35 36 37 38 39 40
Hasil Akhir Pengobatan
Identitas DPM/Klinik

Hasil Kabupaten
Nama DPM/Klinik Kode Yankes Kode SITB Provinsi DPM/Klinik
DPM/Klinik

41 42 43 44 45 46
 Pemantauan Dinas Kesehatan

Kepemilikan Akun ID TBC 03 SITB

Tindak Lanjut Status Penginputan
Jenis DPM/Klinik SITB Sebelum OPK (diisi jika pasien sudah
Penginputan SITB SITB
(Ya/Tidak) diinput ke SITB)

47 48 49 50 51
tauan Dinas Kesehatan

Pemantauan Hasil Akhir Keterangan Update

Pengobatan Data

52 53