PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – BanyuripKm 8 Jenar Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.comKode Pos 57256

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Alif Arafah Setiyowati

2. NIP : 19870622 201001 2 012
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat,Tanggal Lahir : Sragen,22 Juni 1987
7. Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
8. Instansi Kerja
a. Nama Instansi : DKK Sragen
b. Unit Instansi : Puskesmas Jenar
c. Alamat Instansi : Jl Tangen-Banyurip KM 8 Jenar
d. Kabupaten / Kota : Sragen
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. No Telp : 08112655199

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri,dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar,saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

Sragen,02 Mei 2018

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Jenar Peserta Uji Kompetensi

dr.Agus Pranoto Budi S Alif Arafah S

NIP.19770824 201001 1 010 NIP.19870622 201001 2 012