Nama :
Jabatan :
Nama Faskes :
Kode Faskes :
Alamat Faskes :
Menyatakan bahwa di fasilitas kesehatan kami pada Bulan ........................... 2022 tidak
menemukan terduga maupun kasus TBC. Berdasarkan pernyataan ini kami selaku penanggung
jawab DPM/Klinik siap dilakukan monitoring maupun evaluasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Sragen dan Puskesmas wilayah.
Sragen, ..........................................2022