Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Faskes :

Kode Faskes :

Alamat Faskes :

Menyatakan bahwa di fasilitas kesehatan kami pada Bulan ........................... 2022 tidak
menemukan terduga maupun kasus TBC. Berdasarkan pernyataan ini kami selaku penanggung
jawab DPM/Klinik siap dilakukan monitoring maupun evaluasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Sragen dan Puskesmas wilayah.

Sragen, ..........................................2022

(Tanda tangan, nama terang dan cap)

Anda mungkin juga menyukai