Formulir Penilaian Tolok Ukur untuk Fasyankes Layanan TB

Tanggal Pelaksanaan: _____________________

Nama fasyankes Alamat lengkap

Nama kontak No. kontak/email

A. Fasilitas/layanan terkait TB yang tersedia

Layanan Keterangan
Layanan TB ☐ Rawat jalan/poliklinik ; ☐ Rawat inap

Layanan TB RO ☐ Rawat jalan/poliklinik ; ☐ Rawat inap

Total tempat tidur di fasyankes Jumlah tempat tidur untuk TB
☐ HIV ☐ Psikiatri ☐ Kardiologi ☐ Rematologi ☐ Nefrologi ☐ Kelompok pasien
Layanan spesialis/pendukung ☐ THT ☐ Gastroenterologi ☐ Endokrin ☐ Penyakit dalam ☐ Paru ☐ Pekerja sosial
☐ Kes. Anak ☐ Obs-Gin ☐ Mata ☐ Ahli nutrisi ☐ Lain-lain:

☐ Mikroskopis/BTA ☐ LPA lini pertama ☐ Biakan/kultur ☐ DST lini pertama ☐ DST lini kedua
☐ TCM 6-colour ☐ TCM 10-colour ☐ LPA lini kedua ☐ Lain-lain (sebutkan)
Laboratorium diagnostik TB

☐ Darah lengkap ☐ Elektrolit ☐ Kreatinin ☐ Ureum ☐ HIV ☐ CD4 ☐ Viral load

☐ SGOT ☐ SGPT ☐ Bilirubin total ☐ Hepatitis serologi ☐ TSH ☐ X-ray
☐ Tes kehamilan ☐ Audiometri ☐ Tes penglihatan (buta warna, perimeter) ☐ EKG ☐ Lain-lain:
Pemeriksaan laboratorium lain

Revised 26 Nov 2021 1

B. Indikator
PENEMUAN KASUS HASIL (TAHUN …………)
INDIKATOR PERHITUNGAN SUMBER DATA TW1 TW2 TW3 TW4
1. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah terduga TB yang Data pembilang: TB06 (SITB) atau TB04
TB yang diperiksa diperiksa dengan bakteriologis
Data penyebut: TB06 (sensitif obat dan RO)
bakteriologis
Penyebut: Jumlah terduga TB yang di fasyankes SITB
% % % %
teridentifikasi di fasyankes
4. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah terduga TB yang Data pembilang: TB06 (SITB) atau TB04
TB yang diperiksa klinis diperiksa dengan klinis
Data penyebut: TB06 (sensitif obat dan RO)
Penyebut: Jumlah terduga TB yang di fasyankes SITB
% % % %
teridentifikasi di fasyankes
7. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB06 (SITB) atau TB04
TB yang terkonfirmasi klinis
Data penyebut: TB06
klinis di antara pasien
yang dites Penyebut: Jumlah terduga TB yang % % % %
diperiksa secara klinis
10.Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB06 (SITB) atau TB04
TB yang terkonfirmasi SO SO (berdasarkan hasil bakteriologis)
Data penyebut: TB06
di antara pasien yang
Penyebut: Jumlah terduga TB yang
dites % % % %
diperiksa dengan bakteriologis

13.Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB06 (SITB) atau TB04
TB yang terkonfirmasi TB RR/MDR (berdasarkan hasil TCM)
Data penyebut: TB06
RR/MDR di antara pasien
Penyebut: Jumlah terduga TB yang
yang dites % % % %
diperiksa dengan TCM

INISIASI PENGOBATAN HASIL (TAHUN . ……….)

Revised 26 Nov 2021 2

 INDIKATOR PERHITUNGAN SUMBER DATA TW1 TW2 TW3 TW4
16.Kasus TB SO yang memulai Pembilang: Jumlah kasus TB terkonfirmasi Data pembilang: TB06 SITB
pengobatan dan memulai pengobatan TB SO
Data penyebut: TB06 SITB
Penyebut: Jumlah kasus TB SO terkonfirmasi

% % % %
19.Kasus TB RR/MDR yang Pembilang: Jumlah kasus TB RR/MDR Data pembilang: TB06 SITB
memulai pengobatan TB terkonfirmasi dan memulai pengobatan TB
RO MDR Data penyebut: TB06 SITB
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR
terkonfirmasi
% % % %
22.Kasus TB RR/MDR yang Pembilang: Jumlah kasus TB RR/MDR yang Data pembilang: TB03 SITB
diperiksakan LPA dan Uji ada hasil LPA-DST
Kepekaan (DST) Data penyebut: TB03 SITB
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR yang
memulai pengobatan

% % % %

25.Pasien TB RR/MDR yang Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB03 SITB
memulai pengobatan RR/MDR yang memulai pengobatan jangka
jangka pendek (STR) pendek/STR Data penyebut: TB03 SITB
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR yang
% % % %

28.Pasien TB RR/MDR yang Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB03 SITB
memulai pengobatan RR/MDR yang memulai pengobatan jangka
jangka panjang (LTR) panjang/LTR Data penyebut: TB03 SITB
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR yang
memulai pengobatan % % % %

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

HASIL PENGOBATAN
TB SO TB RO TB SO TB RO TB SO TB RO TB SO TB RO TB SO TB RO TB SO TB RO TB SO TB RO
Jumlah pasien TB yang
diobati (n)
Angka kesembuhan (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)

Revised 26 Nov 2021 3

Pengobatan lengkap (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Angka keberhasilan
___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
pengobatan (%)
Gagal (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Meninggal (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Putus berobat (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Tidak dievaluasi (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)

Revised 26 Nov 2021 4

C. Standar dan Tolok Ukur Layanan
Standar Tolok Ukur
Standar 1: Komitmen Manajemen Fasyankes untuk Layanan TB Berkualitas
1.1 Adanya bukti komitmen manajemen fasyankes Komitmen manajemen ditunjukkan dengan adanya:
untuk layanan yang berkualitas  Surat dukungan dan/ melakukan penilaian mandiri kualitas layanan TB
 Pertemuan resmi rutin (baik secara internal maupun eksternal), monitoring-evaluasi dari
Pihak Manajemen, dsb
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standar 2: Identifikasi TB (Penemuan kasus)
2.1 Penemuan Kasus TB • > 95% orang terduga diperiksakan penunjang (TCM, BTA, Rontgen, Mantoux, Skoring)
• > 95% orang terduga TB SO yang terkonfirmasi RR dilakukan pemeriksaan TCM ulang
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
2.2 Identifikasi resistansi OAT lini kedua • > 95% pasien TB RR diperiksa uji resistansi OAT lini kedua dengan LPA lini kedua dan/
kultur uji kepekaan (DST)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 5

Standard Benchmarks
2.3 Investigasi Kontak TB • Melakukan pelaporan rutin ke dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota/Kab
untuk terduga yang terkonfirmasi SO agar dilakukan investigasi kontak
• Melakukan pelaporan rutin ke dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota/Kab
untuk terduga yang terkonfirmasi RO agar dilakukan investigasi kontak
• Hasil kontak investigasi tercatat pada form TB01 dan terinput di SITB
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 3: Inisiasi Pengobatan TB
3.1 Inisiasi pengobatan TB • > 95% TB SO yang ditemukan memulai pengobatan
• > 95% TB RO yang ditemukan memulai pengobatan
• > 95% pasien memulai pengobatan dalam 7-14 hari setelah diagnosis
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;

☐ Tidak tercapai
3.2 Persiapan awal pengobatan • Semua pasien yang akan memulai pengobatan TB (baik TB SO maupun TB RO)
menjalani evaluasi sesuai dengan standar program spt: Anamnesis dan pemeriksaan
fisik, tercatat lengkap di TB01 dan SITB, dst
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 6

Standard Benchmarks
Standar 4: Tata laksana TB
4.1 Paduan pengobatan TB SO • > 95% pasien TB SO diobati dengan pengobatan standar sesuai dengan paduan nasional
- Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan pasien
- Durasi pengobatan yang sesuai
- Frekuensi pemberian obat pada fase intensif dan lanjutan yang sesuai
- Semua dosis diberikan dengan pengawasan langsung
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.2 Paduan pengobatan TB RO • > 95% pasien TB RO dengan hasil LPA dan/DST sensitif Fluoroquinolon dan obat injeksi
lini kedua serta memenuhi syarat menggunakan STR, diobati dengan STR
• Pasien TB RO dengan penyakit komorbid, TB berat, dan intoleransi terhadap
fluorokuinolon/obat injeksi lini kedua diobati dengan paduan individual
• Pasien diobati dengan pengobatan standar sesuai dengan paduan nasional
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.3 Pemantauan Minum Obat • Pasien TB dipantau minum obatnya secara tepat dan baik setiap hari, baik dengan
model pemantauan langsung (DOTs) atau menggunakan video (VOTs)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 7

Standard Benchmarks
4.4 Desentralisasi (untuk pasien TB RO) • Pasien tanpa efek samping berat atau tanpa penyakit komorbid tak terkontrol dapat
dirujuk untuk melanjutkan pengobatan di fasilitas satelit TB RO setelah mendapatkan
OAT dosis penuh (setelah ramping dose)
• Rumah sakit TB RO berkomunikasi rutin dengan satelit untuk memantau perkembangan
pasien (setiap minggu pada fase intensif, setiap bulan pada fase lanjutan)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.5 Tata laksana pasien mangkir • Rumah sakit (bekerja sama dengan kelompok pasien dan/ puskesmas) menghubungi
pasien yang mangkir pada hari pasien tidak datang minum obat dan melakukan
konseling agar pasien kembali berobat.
• Bila pasien tidak dapat dihubungi, rumah sakit harus menghubungi Dinas
Kesehatan/Puskesmas yang bekerja sama dengan kelompok pasien untuk melakukan
kunjungan rumah.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.6 Tata laksana pasien TB yang putus berobat dan • Angka putus berobat <5%
pelacakan pasien • Pelacakan pasien putus berobat (loss to follow up) dikoordinasikan dengan Dinas
Kesehatan Kab/Kota terkait.
• Bila pasien tidak dapat dihubungi, rumah sakit harus menghubungi Puskesmas yang
bekerja sama dengan kelompok pasien/kader untuk melakukan kunjungan rumah
• Alasan pasien putus berobat dicatat pada kartu pengobatan dan SITB
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 8

Standard Benchmarks
4.7 Tata laksana pasien TB yang menolak pengobatan • Konseling mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk pasien dan
keluarga, serta pemantauan rutin perlu dilakukan terhadap pasien yang menolak
pengobatan.
• Semua upaya dilakukan agar pasien kembali/tetap berobat (mis. dengan konseling,
menghubungkan dengan kelompok pasien, pemanfaatan enablers, dsb).
• Rekam medis pasien yang tidak dalam pengobatan tetap disimpan dan rencana/tata
kelola yang dilakukan terhadap pasien tercatat.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.8 Evaluasi setelah sembuh atau menyelesaikan • Evaluasi pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun untuk semua pasien
pengobatan TB RO yang telah sembuh/ menyelesaikan pengobatan.
• Bila terdapat gejala TB (baik TB SO maupun TB RO), pasien diminta untuk segera
kembali ke fasyankes TB untuk dievaluasi.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 5: Efek Samping Pengobatan TB
5.1 Pemantauan efek samping • Efek samping obat ditanyakan dan dipantau setiap hari oleh pengawas minum obat (PMO).
• Efek samping obat yang dialami pasien dicatat di TB 01 dan SITB
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
5.2 Tata laksana efek samping Efek samping ditatalaksana secara tepat dan dicatat pada kartu pengobatan pasien.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 9

Standard Benchmarks
5.3 Pelaporan Efek Samping Obat dan Kejadian Tidak  Efek samping ditatalaksana secara tepat dan dicatat pada kartu pengobatan pasien dan SITB
Diharapkan (KTD)  Melaporkan secara berkala ke BPOM dan Program TB baik melalui SITB maupun email dan
dicatat
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 6: Pengobatan TB pada Kondisi Khusus
6.1 Kondisi khusus Fasyankes TB mampu menyediakan pengobatan TB (baik TB SO maupun TB RO) sampai selesai
untuk pasien dengan kondisi tertentu (misal: TB pada pasien hamil, ibu menyusui, pasien
dengan kontrasepsi hormonal, kelainan ginjal, kelainan liver, kejang, gangguan jiwa).
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 7: Pemantauan pengobatan
7.1 Pemantauan Sputum • Pasien rutin memeriksakan diri/mengirimkan spesimen dahak untuk pemantauan rutin
bulanan
• Hasil pemeriksaan follow up dahak dan/ biakan selalu tercatat di TB 01 dan SITB
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 10

Standard Benchmarks
7.2 Pemeriksaan lain • Pemeriksaan rutin setiap bulan dilakukan di fasyankes untuk mengkaji gejala-gejala klinis dan
berat badan pasien
• Pemeriksaan rontgen thorax dilakukan pada saat baseline- sebelum memulai pengobatan
dan sesuai jadwal pada Juknis MTPTRO (bagi TB RO)
• Hasil pemeriksaan dicatat di TB01
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 8: Dukungan Pasien
8.1 Rencana Dukungan Pasien TB SO • Tim Fasyankes/rujukan TB telah mengatur bahwa semua pasien mendapatkan dukungan
pengobatan individual:
– Semua pasien mendapatkan konseling
– Pengkajian kebutuhan psikososial untuk semua pasien (semangat, edukasi, dst)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
8.2 Rencana Dukungan Pasien TB RO • Tim Fasyankes/rujukan TB RO telah mengatur bahwa semua pasien mendapatkan dukungan
pengobatan individual:
– Semua pasien mendapatkan konseling
– Pengkajian kebutuhan psikososioekonomi (PSE) untuk semua pasien
– Membantun dan memastikan seluruh pasien mendapatkan enablers secara rutin setiap
bulan
• Rencana dukungan pasien tersebut ditelaah setiap bulan dan disesuaikan jika dibutuhkan
selama dalam pengobatan.
• Case manager memantau implementasi rencana dukungan pasien
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
8.3 Konseling dan Edukasi • Fasyankes memberikan konseling berkelanjutan, edukasi kesehatan, dan motivasi untuk
semua pasien dan keluarga mengenai TB dan pentingnya menyelesaikan pengobatan tanpa
terputus, seperti :
- konseling awal pengobatan dan/ kala kontrol

Revised 26 Nov 2021 11

 - melakukan kunjungan rumah
- mengkontak pasien baik via telepon maupun pesan teks)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 9: Tata Kelola Logistik
9.1 Obat, Pengadaan, dan manajemen pasokan • Tidak terjadi kehabisan stok (stock out) untuk semua jenis OAT dalam kurun waktu 1 tahun
• Tidak terjadi kelebihan stok (over stock) yang menyebabkan obat habis masa berlaku untuk
semua jenis obat OAT dalam kurun waktu 1 tahun
• Menerapkan sistem FIFO-FEFO
• Kartu stok untuk masing – masing OAT tersedia.
• Stok obat dan logistik di SITB diperbaharui rutin (setiap minggu)
• OAT disimpan di tempat yang aman dan sesuai dengan kebutuhan suhu masing – masing
OAT
• Sudah melakukan permintaan logistik melalui SITB
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10.1 Pilar Manajerial • Fasyankes mempunyai badan/komite PPI dan rencana kerja
• Fasyankes memiliki standar prosedur PPI
• Buku pedoman/SPO PPI tersedia di poliklinik dan ruang rawat
• Semua petugas terlatih PPI dan menerapkan protokol PPI
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 12

Standard Benchmarks
10.2 Pilar Administratif • Pasien dengan gejala TB diidentifikasi secara cepat, dipisahkan, diberikan informasi
mengenai etika batuk, dan diberikan prioritas untuk mendapatkan layanan segera
• Semua petugas kesehatan diskrining TB minimal sekali setahun
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
10.3 Pilar Perlindungan Diri • Petugas kesehatan menggunakan masker respirator saat menangani pasien yang diketahui
atau diduga TB
• Fit test untuk masker respirator dilakukan pada semua petugas kesehatan
• Respirator selalu tersedia
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
10.4 Pilar Pengendalian Lingkungan Rumah sakit/fasyankes memiliki sistem ventilasi yang memadai (ventilasi alami, mekanik,
atau campuran keduanya)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 11: Monitoring dan Evaluasi
11.1 Pencatatan dan pelaporan • Rumah sakit/fasyankes menggunakan formulir standar terbaru untuk pencatatan dan
pelaporan
• Semua data individual pasien dimasukkan ke SITB setiap hari
• Dokter, perawat dan/ data officer melakukan analisa secara rutin data hasil pengobatan
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 13

Standard Benchmarks
11.2 Analisa Kohort Pengobatan Pasien TB SO • Fasyankes melaksanakan evaluasi pengobatan untuk perkembangan pasien TB SO

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
11.3 Analisa Kohort Pengobatan Pasien TB RO • Fasyankes/rujukan TB RO melaksanakan ‘mini-cohort’ setiap bulan untuk pasien TB RO,
• Berpartisipasi dalam kegiatan monthly interim cohort analysis (MICA) bersama Dinas
Kesehatan Kab/Kota (untuk pasien TB RO)
• Melaksanakan kegiataan telaah kohort rutin setiap triwulan
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 12: Linkage
12.1 Jejaring Internal • Fasyankes memiliki SOP / alur klinis untuk layanan TB (baik TB SO maupun TB RO) antar unit
di dalam fasyankes/Rumah Sakit
• RS memiliki tim DOTS yang mengkoordinasi kegiatan manajemen TB/TB RO di rumah sakit
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
12.2 Jejaring Eksternal • Fasyankes memiliki SOP / alur klinis untuk layanan TB (baik TB SO maupun TB RO) antar
jejaring yang ditetapkan Kemenkes/Dinkes Provinsi/Dinkes Kab-Kota
• RS rujukan memiliki tim DOTS yang mengkoordinasi kegiatan manajemen TB/TB RO di rumah
sakit
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 14

Standard Benchmarks
Standard 13: TB-HIV
13.1 Kolaborasi TB- HIV • Fasyankes/rujukan TB melaksanakan kegiatan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (TIPK)
pada >95% terduga atau pasien TB yang belum diketahui status HIV-nya.
• Hasil tes HIV dicatat di TB 01 dan SITB.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
13.2 Pemeriksaan Awal dan Pemantauan Semua pasien TB-HIV menjalani pemeriksaan awal sebelum pengobatan dan pemeriksaan
monitoring selama pengobatan sesuai dengan panduan nasional.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
13.3 Pengobatan koinfeksi TB-HIV • Semua pasien TB-HIV mendapatkan antiretrovirus (ARV) sesuai panduan nasional
• ARV dimulai segera setelah pengobatan TB dapat ditoleransi dengan baik
• Semua pasien TB-HIV mendapatkan terapi profilaksis kotrimoksazol
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standard 14: Pusat Pelatihan
14.1 Kapasitas dalam melakukan training dan pembinaan • Rumah sakit menyediakan kesempatan bagi fasyankes lain untuk melakukan kunjungan studi
(mentoring) (study visit)
• Staf rumah sakit dapat menjadi narasumber pelatihan/pembinaan untuk fasyankes lain dan
Puskesmas

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 15

Standard 15: Sumber Daya Manusia
15.1 Ketersediaan tim TB DOTS
Tanggal
15.2 Penyiapan Petugas TB dan Kompetensi
Tanggal
Standard 16: TB-DM
16.1 Kolaborasi TB-DM
Tanggal
16.2 Pengobatan koinfeksi TB-DM
Tanggal
Revised 26 Nov 2021
• Fasyankes memiliki tim yang terdiri dari:
- Min. 1 spesialis paru atau internist
- Min. 1 perawat
- Petugas farmasi
- Petugas lab
- Perwakilan manajemen
- Kelompok pasien
- Data officer
Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Semua anggota Tim TB telah mendapatkan pelatihan tatalaksana pengobatan TB sesuai
program (pengobatan, monitoring, dan manajemen).
Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
• Fasyankes/rujukan TB melaksanakan kegiatan tes DM atas inisiasi petugas kesehatan (TIPK)
pada >95% terduga atau pasien TB yang belum diketahui status DM-nya.
• Hasil tes DM dicatat di TB 01 dan SITB.
Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
• Semua pasien TB-DM diberikan tatalaksana sesuai panduan nasional dan dipantau secara
rutin terapi DM
Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
16
Standard 17: TB Laten
17.1 Edukasi TB Laten • Petugas TB memberikan edukasi tentang TB Laten terhadap terduga dan/ keluarga
dan/kontak erat pasien TB aktif
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
17.2 Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis • Kontak erat/keluarga pasien TB aktif sudah dianjurkan dan/ diberikan OAT TPT

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 26 Nov 2021 17

 RANGKUMAN
Sebagian Tidak
STANDARD Tercapai
tercapai tercapai
1.1 Adanya bukti komitmen manajemen fasyankes untuk layanan TB RO yang berkualita ☐ ☐ ☐
2.1 Penemuan Kasus TB ☐ ☐ ☐
2.2 Identifikasi resistansi OAT lini kedua ☐ ☐ ☐
2.3 Kontak investigasi TB ☐ ☐ ☐
3.1 Inisiasi pengobatan TB ☐ ☐ ☐
3.2 Persiapan awal pengobatan ☐ ☐ ☐
4.1 Paduan pengobatan TB SO ☐ ☐ ☐
4.2 Paduan pengobatan TB RO ☐ ☐ ☐
4.3 Pemantauan Minum Obat ☐ ☐ ☐
4.4 Desentralisasi (untuk pasien TB RO) ☐ ☐ ☐
4.5 Tata laksana pasien mangkir ☐ ☐ ☐
4.6 Tata laksana pasien putus berobat dan pelacakan pasien ☐ ☐ ☐
4.7 Tata laksana pasien TB RO yang menolak pengobatan ☐ ☐ ☐
4.8 Evaluasi setelah sembuh atau menyelesaikan pengobatan ☐ ☐ ☐
5.1 Pemantauan efek samping ☐ ☐ ☐
5.2 Tata laksana efek samping ☐ ☐ ☐
5.3 Pelaporan Efek Samping Obat dan Kejadian Tidak Diharapkan ☐ ☐ ☐
6.1 Kondisi khusus ☐ ☐ ☐
7.1 Pemantauan Sputum ☐ ☐ ☐
7.2 Pemeriksaan lain ☐ ☐ ☐
8.1 Rencana Dukungan Pasien TB SO ☐ ☐ ☐
8.2 Rencana Dukungan Pasien TB RO ☐ ☐ ☐
8.3 Konseling dan Edukasi ☐ ☐ ☐
9.1 Obat, Pengadaan, dan manajemen pasokan ☐ ☐ ☐
STANDARD Tercapai Sebagian Tidak
Revised 26 Nov 2021 18
 tercapai tercapai
10.1 Pilar Manajerial ☐ ☐ ☐
10.2 Pilar Administratif ☐ ☐ ☐
10.3 Pilar Perlindungan Diri ☐ ☐ ☐
10.4 Pilar Pengendalian Lingkungan ☐ ☐ ☐
11.1 Pencatatan dan pelaporan ☐ ☐ ☐
11.2 Analisas Kohort Pengobatan Pasien TB SO ☐ ☐ ☐
11.3 Analisas Kohort Pengobatan Pasien TB RO ☐ ☐ ☐
12.1 Jejaring Internal ☐ ☐ ☐
12.2 Jejaring Eksternal ☐ ☐ ☐
13.1 Kolaborasi TB-HIV ☐ ☐ ☐
13.2 Pemeriksaan Awal dan Pemantauan ☐ ☐ ☐
13.3 Pengobatan koinfeksi TB-HIV ☐ ☐ ☐
14.1 Kapasitas dalam melakukan training dan pembinaan (mentoring) ☐ ☐ ☐
15.1 Ketersediaan tim DOTS ☐ ☐ ☐
15.2 Penyiapan Petugas TB RO dan Kompetensi ☐ ☐ ☐
16.1 Kolaborasi TB-DM ☐ ☐ ☐
16.2 Pengobatan Koinfeksi TB-DM ☐ ☐ ☐
17.1 Edukasi TB Laten ☐ ☐ ☐
17.2 Pemberian TPT ☐ ☐ ☐

Revised 26 Nov 2021 19