Kabupaten/Kota Provinsi

Bandung Aceh
Bandung Barat Banten
Banyumas Jawa Barat
Banyuwangi Jawa Tengah
Bekasi Jawa Timur
Brebes Kepulauan Riau
Cianjur Lampung
Cilacap Riau
Cirebon Sulawesi Selatan
Garut Sumatera Barat
Indramayu Sumatera Selatan
Karawang Sumatera Utara
Kediri
Kota Banda Aceh
Kota Bandar Lampung
Kota Batam
Kota Bekasi
Kota Depok
Kota Makassar
Kota Padang
Kota Palembang
Kota Pekanbaru
Kota Surabaya
Kota Tangerang
Kota Tangerang selatan
Lampung Selatan
Lampung Tengah
Langkat
Malang
Pasuruan
Serang
Sidoarjo
Subang
Sukabumi
Tangerang
Tasikmalaya
Tegal
 A. FASILITAS/LAYANAN TERKAIT TB YANG TERSEDIA

Layanan Keterangan
Layanan TB
Layanan TB RO
Layanan spesialis/pendukung HIV Kelompok Pasien Peny. Dalam Obs-Gin Psikolog
(Ada/tidak ada) Psikiatri THT Paru Mata Radiologi
Rematologi Gastroenterologi Pekerja Sosial Ahli Nutrisi Lain-lain
Nefrologi Endokrin Kes. Anak Bedah
Laboratorium diagnostik TB (Ada/tidak Mikroskopis/BTA TCM LPA Lini pertama LPA Lini kedua Biakan/kultur
ada) DST lini pertama DST Lini kedua Lain-lain, sebutkan
Akses pemeriksaan TCM Bagi RS tidak punya TCM, kemana merujuk untuk pemeriksaan TCM? Dan bagaimana kriteria pasien untuk pemeriksaan TCM?

Bila layanan lab diagnostik TB tidak Transportasi spesimen (cara dan frekuensi pengiriman, kendala?):
tersedia di fasyankes, mohon dijawab Jawaban:
pertanyaan berikut:

Penerimaan hasil lab (cara dan berapa lama hasil lab didapatkan klinisi?)
Jawaban:

Pemeriksaan laboratorium lain (untuk Darah Lengkap Elektrolit Ureum HIV Ada CD4
baseline dan pemantuan)
Viral Load SGOT SGPT Bilirubin total Ada Hepatitis serologi Ada
TSH X-Ray Tes Kehamilan Audiometri Ada
EKG GDS HbA1c Asam Urat Ada
Tes Penglihatan (buta warna, perimeter) Lain-lain, sebutkan
Sumber Daya Manusia Jumlah SDM Terlatih
Belum terlatih
(dalam angka) Aktif Tidak Aktif
a)   Dokter
b)   Paramedis
c)    Farmasi
Sumber Daya Manusia

d)   Petugas Pencatatan Pelaporan

e)   Analis/laboratorium
f)    PKMRS/Promkes
*Aktif: terlatih dan bertugas di program TB di RS; Tidak Aktif: terlatih namun sudah tidak bertugas di program TB
 B. INDIKATOR PENEMUAN KASUS TB

No Indikator Definisi Sumber Data Hasil

1 Jumlah pasien TB yang dilaporkan (melihat kesesuaian TB.01 Jumlah semua pasien TB yang dilaporkan di SITT dan TB.01
dan SITT) SITT dan TB.01

2 Jumlah Kasus TB yang Under-reporting (Penyisiran Bulanan
oleh RS)
3 Proporsi kasus TB yang terdiagnosis klinis
Jumlah kasus TB yang ditemukan dari SIMRS/Rekam Medis SITT dan SIMRS/Rekam
Medis
Jumlah kasus TB yang terdiagnosis klinis (BTA negatif atau tidak dilakukan namun
klinis dan foto toraks menunjang, tidak membaik setelah pemberian antibiotik
non OAT, dan TB anak yang erdiagnosis dengan sistem skoring) TB.01/03 dan atau buku
bantu register pasien

Jumlah seluruh kasus (kasus TB terdiagnosis klinis dan bakteriologis)

Persentase #DIV/0!
4 Proporsi kasus TB yang terkonfirmasi bakteriologis
Jumlah kasus TB yang terkonfirmasi bakteriologis (Hasil BTA atau TCM positif)
TB.01/03 dan atau buku
bantu register pasien
Jumlah seluruh kasus (kasus TB terdiagnosis klinis dan bakteriologis)

Persentase #DIV/0!
5 Keberhasilan pengobatan
Pembilang: Jumlah semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan lengkap pada
periode triwulan yang sama di tahun sebelumnya
TB.03 faskes atau SITT
Penyebut: jumlah semua pasien tb yang ditemukan dan diobati pada periode
triwulan yang sama di tahun sebelumnya

Persentase #DIV/0!
6a. Untuk RS yang memiliki TCM
Pembilang: jumlah semua terduga TB yang diperiksa TCM TB.04 dan TB.06
Persentase jumlah terduga TB (TB dan TB RO) yang dilakukan Penyebut: jumlah semua terduga TB
pemeriksaan periksa TCM

Persentase #DIV/0!
6b. Untuk RS yang tidak memiliki TCM
Pembilang: jumlah semua terduga TB yang diperiksa BTA Buku Bantu Register,
Persentase jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan BTA Penyebut: jumlah semua terduga TB TB.06, dan TB.04

Persentase #DIV/0!
 Persentase jumlah terduga yang dirujuk untuk pemeriksaan
periksa TCM Pembilang: jumlah semua terduga TB dirujuk untuk pemeriksaan TCM TB.06

Buku Bantu Register/

Penyebut: jumlah semua terduga TB rujukan TCM

Persentase #DIV/0!
7 Persentase pasien TB-MDR/RR yang ditemukan dan memulai Pembilang: TB.03 atau e-
pengobatan Pembilang: jumlah pasien TB-MDR/RR yang memulai pengobatan
TB manager
* untuk fasyankes TB RO
Penyebut: TB.06 atau e-TB
Penyebut: jumlah pasien TB-MDR/RR yang terdiagnosis
manager

Persentase #DIV/0!
 C. STANDAR DAN TOLOK UKUR L
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
promosi kesehatan, surveilans, pengendalian faktor resiko, penemuan dan pe

Standar
3.1. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulo
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit.

Ada pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya

3.2. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-und
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
pedoman PPI-TB

Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi

pedoman PPI-TB
Tersedia ruang laboratorarium TB yang memenuhi pedoman
PPI-TB

3.3. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulos
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK-CP TB
Ada proses skrining (identifikasi) pasien TB di pendaftaran

3.4. Rumah sakit telah melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai standar
1.       Penggunaan form TB yang baku dan termutakhir

2.       SITT

3.       Monitoring dan Evaluasi

 C. STANDAR DAN TOLOK UKUR LAYANAN TB
melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
kesehatan, surveilans, pengendalian faktor resiko, penemuan dan penanganan, pemberian kekebalan dan pencegahan

Tolak Ukur Situasi Saat Ini

tuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
Ada regulasi tentang penanggulangan TB.
-  SK Tim DOTS dengan uraian tugas
-  Permenkes No. 67 tahun 2016
- SPO Layanan TB
Ada Poli khusus untuk layanan TB dan/atau TB RO.
Ada pertemuan koordinasi internal yang membahas implementasi
program TB di RS (dokumentasi, pengumpulan, pengolahan, analisa
data, dan laporan): form TB dan SITT

Ada laporan pelaksanaan program pelayanan TB (laporan bulanan

pencapaian program TB kepada direktur RS, bukti absensi pertemuan
rutin)
Ada pelacakan kasus mangkir, jejaring eksternal RS
arana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
Ruang layanan TB memenuhi standar PPI-TB (ventilasi, aliran udara,
pencahayaan)
Tersedia APD (masker, respirator)
Ruang tunggu terpisah dan memenuhi standar PPI-TB
Implementasi formulir skrining batuk di pendaftaran
Keterangan:

Pojok berdahak (sputum booth) memenuhi standar PPI-TB

Petugas Lab menggunakan APD (jas lab, glove, masker)

Adanya SOP tentang pemeriksaan mikroskopis TB
BTA:
Tersedia ruang fiksasi sputum terpisah sesuai standar PPI (BSC atau
ruang dengan pengaturan aliran udara kotor)
TCM:
Adanya SOP tentang pemeriksaan TCM
Tersedia ruang area kotor untuk fiksasi sputum terpisah sesuai standar
PPI (ruang dengan pengaturan aliran udara kotor)
Keterangan:

n tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
Kesesuaian alur diagnosis TB (Observasi pada TB.01 atau TB.06 apakah
terduga dan pasien diperiksakan dahaknya/tidak)
 Strategi TemPO telah disosialisasikan dan berjalan dengan baik di RS
(observasi: ada SOP TemPO, adanya pemberian masker bagi pasien
batuk, adanya pemisahan pasien dan terduga TB dari pasien umum)

Keterangan:

an dan pelaporan sesuai standar

Form TB tersedia dan versi terbaru (TB 06, TB 05, TB 04, TB 01, TB 09,
TB 10, TB 01P).
Keterangan:

Data SITT sesuai dengan pencatatan form TB secara manual (sampling

kecocokan 10 kasus pada SITT dan form TB di faskes).
Keterangan:

Melakukan validasi data internal secara rutin (seluruh kasus dari seluruh
SMF/unit di RS terlaporkan ke dalam SITT misal Farmasi, Poli, RM, Lab.
Lihat bukti dokumentasi/absensi kegiatan).

Keterangan:
 melalui kegiatan:
n pencegahan

Rencana Tindak Lanjut

ndangan
 DAFTAR TILIK SUPERVISI JEJARING LAYANAN TUBERKULOSIS DI RUMAH S

Nama Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :
Kepemilikan (Pemerintah/Swasta) :
Alamat Rumah Sakit :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Supervisi ke - :
Tanggal Supervisi saat ini (MM/DD/YYYY) :
Tanggal Supervisi terakhir (MM/DD/YYYY) :
Nama petugas yang melakukan supervisi /No. HP :
Nama petugas di RS yang ditemui (jabatan) /No. HP :

Komponen tilikan :
1.     Rumah Sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di Rumah Sakit
2.     Rumah Sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
3.    Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
4. Rumah Sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
EJARING LAYANAN TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT

ggulangan tuberkulosis di Rumah Sakit

uk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
arana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
n tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis