PENULARAN TB

I WAYAN AGUS JAYA SANTIKA

INTERNA DEPT
RSUD ASY-SYFA KSB
 Tanda dan Gejala TBC

• Pada penderita TBC orang dewasa biasanya ditemukan gejala sebagai

berikut:
Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih
• Dahak bercampur darah
• Batuk darah
• Sesak napas 
• Badan lemas
• Dada terasa nyeri
• Demam meriang lebih dari sebulan
• Nafsu makan berkurang
• Berat badan menurun
• Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
 Penularan TBC

• Kuman TBC dapat ditularkan pada orang lain melalui udara,

yang disebabkan oleh batuk dan bersin-bersin dari pasien TBC.
Lewat batuk dan bersin dari pasien TBC tersebut, percik renik
(percik dahak yang sangat kecil) yang mengandung kuman TBC
dari dalam paru akan keluar, terbawa ke udara bebas dan
dapat dihirup oleh orang di sekitar. Orang yang menghirup
kuman TBC tersebut, bisa jadi terinfeksi TBC (infeksi laten)
akan tetapi belum tentu sakit TBC. Namun, kuman TBC yang
berterbangan di udara tersebut akan mati jika terkena sinar
matahari dan sebaliknya, kuman TBC akan bertahan lama jika
berada pada ruangan yang lembab dan ruangan tertutup yang
ber-AC
 PENULARAN TB
• Memiliki kontak erat dengan pasien TBC yang belum
terobati atau sedang menjalankan pengobatan fase awal
• Memiliki kekebalan tubuh rendah seperti bayi, anak-anak
dan orang lanjut usia.
• Penderita HIV/AIDS (ODHA)
• Penderita Diabetes Melitus
• Perokok, 20 persen kasus TBC di dunia adalah perokok
• Pecandu narkoba
• Para petugas medis yang sering berhubungan dengan
penderita TBC
 Pencegahan TBC
• Tidak batuk sembarangan
• Tidak membuang ludah sembarangan tetapi meludah di tempat tertentu
seperti kaleng tertutup yang sudah diisi dengan sabun, karbol atau lisol
• Buanglah dahak ke lubang WC atau timbun ke dalam tanah di tempat yang
jauh dari keramaian
• Sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu
tangan atau tissue, menutup mulut pada waktu batuk dan bersih
• Cuci tangan dengan sabun setelah tangan digunakan untuk menutup
hidung atau mulut pada waktu batuk dan bersin
• Ventilasi yang cukup sehingga udara segar dan sinar matahari masuk ke
dalam rumah, mengusahakan sinar matahari masuk ke ruang tidur
• Menjemur alat-alat tidur sesering mungkin, karena kuman TBC mati oleh
sinar matahari
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA (PAPDI)
PERHIMPUNAN RESPIROLOGI INDONESIA (PERPARI)

UPDATE
MANAJEMEN KASUS TB
SUPERVISI 9 KOTA/PROVINSI TAHUN 2017
PENEMUAN
PASIEN TB
DI FKRTL
 PERIOPERATIF RAJAL DENGAN
KOMORBID DM, DLL
KLINIS TERDUGA TB
RANAP DENGAN
KOMORBID DM, DLL
MCU

DAN
PASIEN IGD PENEMUAN KASUS TB DI RS LAIN2

PERSIAPAN KEMOTERAPI PERSIAPAN TRANSPLANTASI

PERSIAPAN PEMBERIAN RENCANA PEMBERIAN

IMUNOSUPRESAN ARV PADA ODHA

• Penemuan dini orang terduga TB melalui intensifikasi penemuan secara aktif

• Akselerasi penemuan kasus
 Alur Pasien TB Rawat Jalan
Unit Masuk Pertama Pasien

• Pasien kontrol pasca ranap

• IGD Pasien terduga TB
• Poliklinik: atau terdiagnosis
SDM DOTS:
 Penyakit Dalam TB dirujuk ke poli
DOTS
 DPJP
 Pulmo
 Alergi
POLI  Petugas TB
 Farmasi
 Geriatri
 HOM Penemuan Pasien
DOTS  Pengumpul
dan pengolah
 Gastroentero-Hepatologi data
 THT
 Mata Penunjang Poli Dots:
 Kulit Kelamin  Laboratorium
 Obsgyn Depo Farmasi
 Radiologi
 Bedah OAT
 PA
 Ortopedi  Mikrobiologi
 Urologi
 Alur Pasien TB Rawat Inap
Asal Pasien Rawat Inap

• IGD
• Poliklinik Pasien terduga TB
• Ruang Rawat Inap atau terdiagnosis
 Peny Dalam* TB dikonsul ke DPJP SDM DOTS:
 THT Pulmo/Internis DPJP  DPJP
 Mata Pulmo/  Farmasi
 Perawat
 Kulit Kelamin
Penemuan Pasien
Internis  Pengumpul
 Obsgyn
 Bedah data
 Ortopedi
 Urologi Penunjang Poli DOTS:
 Laboratorium Depo Farmasi
 Radiologi OAT
 PA
 Mikrobiologi
 Definisi Kasus TB
Dasar: Hasil pemeriksaan bakteriologis TB

DEFINISI PASIEN TUBERKULOSIS

2. Pasien TB terdiagnosis secara klinis
1.Pasien TB terkonfirmasi
bakteriologis
a. Pasien TB Paru BTA positif, hasil TCM
TB positif, biakan MTb positif
b. Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi
Bateriologis → BTA positif, hasil TCM
TB positif, biakan MTb positif
c. TB Anak terdiagnosis secara
bakteriologis
a. Pasien TB Paru BTA negatif/TCM
TB negatif, foto toraks
mendukung TB
b. Pasien TB Paru BTA negatif/TCM
TB negatif tidak ada perbaikan
paska pemberian antibiotik non
OAT
c. Pasien TB Ekstra Paru terdiagnosis
secara klinis/laboratoris/
histopatologis tanpa konfirmasi
bakteriologis
d. TB Anak terdiagnosis dengan
sistem skoring
 Klasifikasi TB
Lokasi Anatomi Hasil uji kepekaan OAT

TB Paru • Mono Resistant

TB Ekstra Paru • Poli Resistant
• Multi Drug Resistant
Riwayat Pengobatan • Extensive Drug Resistant
• Resistant Rifampicine
• Kasus Baru
• Kasus Kambuh Status HIV
• Kasus Gagal Pengobatan
• Kasus Mangkir (loss to follow up) • HIV Positif
• Riwayat pengobatan sebelumnya • HIV Negatif
tidak diketahui • Status HIV tidak diketahui
Identifikasi TB pada pasien
Ko-morbid
Penapisan TB pada penyandang DM

– Penapisan TB pada penyandang DM dilakukan dengan

anamnesis gejala dan pemeriksaan foto toraks
– Penegakan diagnosis bakteriologis TB dapat
menggunakan TCM
– Jika pada penapisan awal tidak ditemukan penyakit TB,
maka penapisan perlu diulang secara berkala
IDENTIFIKASI TB PADA PASIEN
KO-MORBID
Penapisan TB pada ODHA
• Pada ODHA, gejala klinis seringkali tidak spesifik
• Gejala klinis yang sering ditemukan adalah demam dan
penurunan berat badan signifikan (sekitar >10%) dan
gejala ekstra paru sesuai organ yang terkena (TB
pleura, TB perikarditis, TB milier, TB meningitis)
• Penegakan diagnosis TB pasien dengan HIV positif:
pemeriksaan TCM TB sesuai alur diagnosis TB dan TB-
RO di Indonesia
IDENTIFIKASI TB PADA PASIEN
KO-MORBID
Penapisan HIV pada pasien TB
Tes HIV pada pasien TB mutlak akibat meningkatnya infeksi ganda
TB-HIV, terutama pada:
• Orang yang mempunyai perilaku berisiko
• Pasien yang mempunyai tanda dan gejala terkait HIV/AIDS, untuk
mengetahui status HIV
o Permenkes No. 21 tahun 2013: Motivasi tes HIV pada pasien TB

o Untuk membantu pasien menghadapi berbagai hambatan

dalam menjalani tes HIV, maka perlu empati dan dukungan
petugas
Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
 Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Bakteriologis • Pemeriksaa dahak mikroskopik langsung
• Pemeriksaan Biakan
• Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
Penunjang Lain • Pemeriksaan Foto toraks
• Pemeriksaan Histopatologi pada kasus terduga TB
Ekstra Paru

Uji Kepekaan Obat • Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada
tidaknya resistensi Mtb terhadap OAT
• Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di
laboratorium yang telah lulus uji pemantapan
mutu/Quality Assurance (QA), dan mendapatkan
sertifikat nasional maupun internasional

Pemeriksaan serologis Sampai saat ini belum direkomendasikan

 Diagnosis TB Ekstra Paru
Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, seperti:
Kaku kuduk/Kesadaran menurun Meningitis TB
Nyeri dada TB pleura (Pleuritis)
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis Limfadenitis TB
Deformitas tulang belakang (gibbus) Spondilitis TB
Infertilitas TB alat reproduksi
Benjolan pada payudara TB payudara
Dll.
 Diagnosis TB Ekstra Paru
• Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau
histopatologis dengan contoh uji yang diambil dari organ
tubuh yang terkena

• Pemeriksaan cepat dengan Tes Cepat Molekuler TB pada

beberapa kasus curiga TB Ekstra paru dilakukan dengan
contoh uji:
– cairan serebrospinal  kecurigaan TB meningitis
– Jaringan  TB kelenjar getah bening/TB jaringan lain - biopsi
menggunakan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy)
 PENGOBATAN TB
Tujuan pengobatan TB

• Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas

serta kualitas hidup
• Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau
dampak buruk selanjutnya
• Mencegah terjadinya kekambuhan TB
• Menurunkan risiko penularan TB
• Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat
 Jenis OAT
OAT LINI PERTAMA
Dosis yang direkomendasikan (mg/kg)
Jenis OAT Sifat
Harian 3 x seminggu
Isoniasid (H) Bakterisid 5 10
(4-6) (8-12)
Rifampisin (R) Bakterisid 10 10
(8-12) (8-12)
Pirazinamid (Z) Bakterisid 25 35
(20-30) (30-40)
Streptomisin (S) Bakterisid 15 - 
(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15 30
(15-20) (20-35)
 Prinsip Pengobatan TB di Fasyankes
Tahap Awal Tahap Lanjutan
• Diberikan setiap hari • Obat program saat ini
• Tujuan: menurunkan tersedia intermitten/1
jumlah kuman dan minggu 3x
meminimalisir pengaruh • Guidelines WHO tahun
dari sebagian kecil 2017: diberikan setiap
kuman yang mungkin hari
sudah resistan • Indonesia: ke depan akan
diberikan setiap hari, obat
program sedang dalam
persiapan
• Tujuan:
Lama pengobatan pasien TB tergantung kriteria pasiensisa-
membunuh TB
sisa kuman yang masih
 Pengobatan TB Sensitif obat
Menggunakan OAT lini pertama
Kategori 1 Kategori 2
2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
2(HRZE)/4(HR) atau
Diberikan pada pasien: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
• TB paru baru Diberikan pada pasien:
terkonfirmasi • Kambuh
bakteriologis • Gagal pada pengobatan
• TB paru baru Kategori 1 sebelumnya
terkonfirmasi klinis • Pengobatan setelah putus
berobat (loss to follow-up)
2(HRZE)/7(HR)3 atau
2(HRZE)/7(HR)
Diberikan pada pasien:
 Dosis paduan OAT KDT
Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3
Tahap Awal Tahap Lanjutan
Berat Badan tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama
RHZE (150/75/400/275) 16 minggu RH (150/150)
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
 Dosis paduan OAT Kombipak
Kategori 1: 2HRZE/4H3R3

Dosis per hari / kali Jumlah

Tablet Kaplet Tablet Tablet hari/kali
Tahap Lama
Pengobatan Pengobatan Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan
@300 mg @450 mg @500 mg @250 mg obat

Awal 2 Bulan 1 1 3 3 56
Lanjutan 4 Bulan 2 1 - - 48
 Dosis paduan OAT KDT
Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Tahap Awal Tahap Lanjutan
tiap hari 3 kali seminggu
Berat Badan RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E (400)
Selama 56 hari Selama 28 hari selama 20 minggu
2 tab 4KDT 2 tab 2KDT
30-37 kg 2 tab 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tab 4KDT 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT
+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tab Etambutol
4 tab 4KDT 4 tab 2KDT
55-70 kg 4 tab 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tab Etambutol
5 tab 4KDT 5 tab 2KDT
≥71 kg 5 tab 4KDT 
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 5 tab Etambutol
 Dosis paduan OAT Kombipak
KatEGORI 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

Etambutol
Jumlah
Tablet Kaplet Tablet
Tahap Lama Streptomisi hari/kali
Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Tablet Tablet
Pengobatan Pengobatan n injeksi menelan
@300 mg @450 mg @500 mg @250 mg @400 mg
obat
Tahap Awal 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
(dosis harian) 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
TahapLanjutan
(dosis 3x 5 bulan 2 1 - 1 2 - 60
semggu)
 PENGOBATAN TB PADA ODHA
• Pengobatan TB pada ODHA disegerakan, dan inisiasi ART
secara dini
• Pengobatan ARV sebaiknya dimulai segera dalam waktu 2-8
minggu pertama setelah dimulainya pengobatan TB dan
dapat ditoleransi baik
• Penting diperhatikan dari pengobatan TB pada ODHA:
apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV
atau tidak? Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV,
sebaiknya pengobatan TB tidak dimulai di fasyankes dasar
(strata I), rujuk pasien tersebut ke RS rujukan pengobatan
ARV
 PENGOBATAN TB PADA ODHA
• Apabila pasien TB didapati HIV Positif, unit DOTS merujuk pasien ke
unit HIV atau RS rujukan ARV untuk mempersiapkan dimulainya
pengobatan ARV

• Sebelum merujuk pasien ke unit HIV, Puskesmas/unit DOTS RS dapat

membantu dalam melakukan persiapan agar pasien patuh selama
mendapat pengobatan ARV

• Pengobatan ARV harus diberikan di layanan Perawatan, Dukungan dan

Pengobatan (PDP) yang mampu memberikan tatalaksana komplikasi
yang terkait HIV, yaitu di RS rujukan ARV atau satelitnya. Sedangkan
untuk pengobatan TB bisa didapatkan di unit DOTS yang terpisah
maupun yang terintegrasi di dalam unit PDP
 PENGOBATAN TB PADA ODHA
• Ketika pasien telah dalam kondisi stabil, misalnya sudah tidak lagi
dijumpai reaksi atau efek samping obat, tidak ada interaksi obat
maka pasien dapat dirujuk kembali ke Puskesmas/unit RS DOTS
untuk meneruskan OAT sedangkan untuk ARV tetap diberikan oleh
unit HIV
• Kategori pengobatan TB tidak dipengaruhi oleh status HIV dari
seorang pasien TB
• Pengobatan TB pada pasien dengan HIV positif adalah sama
seperti pasien TB lainnya
• Rekomendasi pengobatan TB tahap lanjutan pada ODHA
menggunakan dosis harian 2(HRZE)/4(HR)*
 PENGOBATAN TB PADA
DIABETES MILETUS
Anjuran pengobatan TB pada pasien dengan DM:
• Paduan OAT sama dengan paduan OAT bagi pasien TB tanpa DM ; syarat
kadar gula darah terkontrol
• Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat
dilanjutkan sampai 9 bulan
• Hati-hati penggunaan Etambutol pada DM dengan retionopati
• Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat OHO (sulfonil urea) sehingga
dosis sulfonilurea perlu ditingkatkan
• Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk mendeteksi terjadinya
kekambuhan
 PENGOBATAN TB PADA
DIABETES MILETUS
Anjuran pengobatan TB pada pasien dengan DM:
• Pilihan utama pengobatan DM pada pasien TB yaitu insulin
• Untuk kendali gula darah, pasien TB - DM di FKTP, dirujuk ke FKRTL
untuk menginisasi obat anti diabetik (OAD)

• Pada pasien TB-RO, DM bisa memperkuat efek samping OAT terutama

gangguan ginjal dan neuropati perifer. OAD bukan kontraindikasi
selama masa pengobatan TB tetapi biasanya perlu dosis OAD lebih
tinggi sehingga butuh penanganan khusus

• Nefrotoksisitas (S, Km, Amk, Cm)

• Neuropati perifer (Cs, Lzd, H, S, Km, Amk,
Cm, Fluoroquinolones, rarely Pto/Eto, E)
 Update Pengobatan pasien TB

• Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang

Penanggulangan Tuberkulosis
• PNPK TB (sedang revisi/update)
• WHO Treatment Guidelines 2017
OAT fase lanjutan setiap hari (daily), saat ini belum tersedia
dalam penyediaan obat program, tapi sedang dipersiapkan
Diperkirakan akan tersedia 1-2 tahun kedepan
 Ringkasan eksekutif

Terapi ekstensi pada pasien TB paru kasus baru

2011 2017
Pada pasien TB paru kasus baru yang Masih valid
mendapat rejimen termasuk rifampisin, jika
apusan dahak positif setelah fase intensif,
tidak direkomendasikan terapi ekstensi

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB
2011 2017
Tidak ada rekomendasi khusus UPDATE
Pada pasien meningitis TB, terapi
kortikosteroid ajuvan dengan
deksametason atau prednisolon
tappering off dalam 6-8 minggu.
Pada pasien perikarditis TB, juga
bisa diberikan terapi kortikosteroid.

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Tatalaksana pasien TB dengan riwayat OAT
2011 2017
Kultur dan uji kepekaan obat sebaiknya dilakukan Masih valid
pada semua pasien TB dengan riwayat OAT, sebelum
atau saat mulai terapi. Uji kepekaan minimal
terhadap isoniasid dan rifampisin

Jika tersedia uji kepekaan berbasis molekuler (line Masih valid

probe assay/LPA), hasilnya dijadikan panduan
pemilihan rejimen
Jika uji kepekaan berbasis molekuler tidak rutin Masih valid
dikerjakan, maka pasien TB yang gagal pengobatan
atau berisiko TB-MDR sebaiknya diberikan terapi
rejimen MDR empiris

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 2011 2017
Perawatan dan UPDATE:
dukungan pasien: 1. Pembinaan kesehatan mengenai penyakit dan konseling
supervisi terapi kepatuhan berobat sebaiknya diberikan bagi pasien yang sedang
(DOT, VOT), berobat
dukungan sosial 2. Metode intervensi kepatuhan berobat bisa ditawarkan bagi pasien
dan intervensi yang sedang berobat beserta pilihan terapi yang paling cocok
kesehatan digital 3. Satu atau lebih metode intervensi berikut bisa ditawarkan:
TIDAK ADA a. Pelacakan atau monitor obat digital
REKOMENDASI b. Dukungan material bagi pasien
KHUSUS c. Dukungan psikologis bagi pasien
d. Edukasi staf
4.Pilihan cara terapi yang bisa ditawarkan bagi pasien:
a. DOT berbasis komunitas atau rumah lebih direkomendasikan
daripada DOT berbasis fasyankes atau tanpa supervisi
b. DOT oleh tenaga kesehatan lebih direkomendasikan daripada
anggota keluarga atau tanpa supervisi
c. Video observed treatment (VOT) bisa menggantikan DOT jika
teknologinya memungkinkan bagi tenaga kesehatan dan
pasien

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB
2011 2017
Terapi ARV sebaiknya dimulai pada semua Masih valid
pasien TB dengan HIV berapapun jumlah sel
CD4
Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, Masih valid
diikuti ART dalam 8 minggu pengobatan.
Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi
imunosupresan (sel CD4 <50 sel/mm3)
sebaiknya mendapat ART dalam 2 minggu
inisiasi terapi TB

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
TERIMAKASIH