TB DM

Milestone menuju eliminasi TB

Visi: Indonesia bebas TB
Tujuan: Eliminasi TB di Indonesia tahun 2035

Peluncuran Strategi TOSS-TB :

Peta jalan Eliminasi TB
2016 Penemuan intensif, aktif, massif
Kemitraan dan mobilisasi sosial

Target dampak pada 2020: Target dampak pada 2025:

20% penurunan insiden TB 50% penurunan insiden TB
2020 40% penurunan kematian TB 2025 70% penurunan kematian TB
dibandingkan tahun 2014 dibandingkan tahun 2014

Target dampak pada 2030: Target dampak pada 2035:

80% penurunan insiden TB 90% penurunan insiden TB
2030 90% penurunan kematian TB 2035 95% penurunan kematian TB
dibandingkan tahun 2014 dibandingkan tahun 2014
 Penemuan kasus TB

Penemuan pasif dengan jejaring layanan TB (PPM)

Intensif : HIV, DM, PAL, MTBS,
Mandatory
notification DPM IDI
RS Swasta Lab Swasta
Apotik
Klinik IAI
RSU Daerah
RS Paru

Puskesmas Dikes Kab/kota

Cakupan 60% BPPM Labkesda

Cakupan 40%
Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat

Kader,
Investigasi kontak : 10 15 orang
posyandu, pos Penemuan di tempat khusus : asrama, lapas, rutan,
TB desa, pengungsi, tempat kerja, sekolah
Chase survey Penemuan di masyarakat : penemuan massal
INTEGRASI TB-DM
 Diabetes: A global emergency

Indonesia menduduki
urutan no 7 setelah
China, India, USA,
Brazil, Rusia dan
IDF Diabetes Meksiko dengan
Atlas 2015 beban estimasi DM
sebesar 10 juta
Karakteristik DM di Indonesia
Tahun 2007 - 2013

Sumber : Riskesdas Sumber : Riskesdas

2007 2013
 TUBERKULOSIS
(TB)
Survei Prevalensi TB Nasional 2013:
Prevalensi TB meningkat 2.4 kali
lipat: 272/100,000 (WHO Global
TB Report 2013) 660/100,000
Estimasi 1 juta kasus baru per
tahun.
Tahun 2013, notifikasi kasus
327,103 (33%) 670,000 atau
kasus belum ditemukan.
WHO Global TB Report 2015: India,
Indonesia dan Cina mempunyai
jumlah kasus tertinggi: 23%, 10% dan
10% dari total kasus di dunia
DIABETES
MELITUS (DM)
Prevalensi Diabetes Melitus di
Indonesia:
Riskesdas 2013
6.9% pada dewasa (usia >15),
atau 12 juta kasus. Hanya 30%
yang telah didiagnosis DM
sebelumnya.
International Diabetes Federation
2014
5.8% pada dewasa (usia 20-79)
atau 9.1 juta kasus.
 KOMORBIDITAS TB-DM
Risiko berkembangnya infeksi TB menjadi TB aktif pada penyandang DM
meningkat risiko 2-3 kali lipat dibanding orang tanpa DM.

DM dapat memperberat manifestasi klinis TB. Risiko gagal pengobatan,

kematian dan kekambuhan TB lebih tinggi pada penyandang DM. Kondisi
DM dihubungkan pula dengan kejadian TB Resistan Obat (TB RO).
Infeksi TB dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa, yang dapat
berkembang menjadi onset diabetes

Interaksi antara obat anti TB dan obat anti diabetes dapat mengurangi
efektivitas kedua obat, menyebabkan efek terapi yang inadekuat
respon pengobatan atau kendali glukosa darah terganggu.
Efek samping obat TB dapat mempersulit kondisi klinis penyandang DM
dengan komplikasi ginjal, mata, atau saraf tepi.

Pengobatan yang harus dijalani (jumlah obat, efek samping) dapat

mengurangi kepatuhan pasien
 Diagnosis
Gejala tidak khas
Risiko TB Resistan Obat

Pengobatan
Tantangan Interaksi atau gangguan metabolisme obat

Tatakelola Efek samping

Kepatuhan pasien
TB-DM
Komplikasi DM pada ginjal, mata, saraf tepi
Durasi pengobatan TB
Pemantauan respon pengobatan
Pemantauan pasca pengobatan

Pencegahan
 TATAKELOLA TUBERKULOSIS (TB)
PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS (DM)
 PENEMUAN KASUS TB PADA
PENYANDANG DM
Survei Prevalensi TB Nasional, 2013
Abnor
malitas Dapat BTA neg
Penapisan TB pada
Gejala
TB
pada diperiksa BTA pos Kultur MTB pos penyandang DM:
Rontge dahaknya pos
n dada 1. Anamnesis gejala
TB, dan
Yes No 3,878 6 16 22
2. Foto rontgen dada
Yes Yes 4,524 105 110 215

No Yes 6,664 52 133 185

Yes NA 401 2 2 4
15,46
Total 165 261 426
7

Hampir 50% pasien TB dengan konfirmasi bakteriologis yang ditemukan,

tidak bergejala namun foto rontgen dada menunjukkan abnormalitas
 Cara penapisan TB

Gejala dan Foto rontgen

tanda TB dada

Batuk, terutama batuk berdahak 2

minggu Pemeriksaan foto rontgen dada untuk
Demam hilang timbul, tidak tinggi mencari abnormalitas paru apapun.
(subfebris)
Di FKTP yang tidak tersedia fasilitas,
Keringat malam tanpa disertai
aktivitas pasien dirujuk ke FKRTL atau lab
Penurunan berat badan radiologi jejaring
TB ekstra paru antara lain:
pembesaran kelenjar getah bening
(KGB)
Sesak, nyeri saat menarik napas, atau
rasa berat di satu sisi dada
 Hasil
Jika salah penapisan
satu metode
penapisan :
(gejala atau
rontgen Lakukan penegakan diagnosis TB dan
dada) tatalaksana sesuai pedoman nasional.
memberikan
hasil POSITIF

Jika kedua 1. Penapisan diulang setiap kunjungan

metode berikutnya.
penapisan
memberikan 2. Pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan
hasil oleh dokter atas indikasi medis.
NEGATIF
Pengobatan TB pada Penyandang DM

1. Interaksi dan gangguan metabolisme obat

Kadar rifampisin pada penyandang DM lebih rendah,
dapat menyebabkan gagal pengobatan dan resistansi TB.
Kemungkinan mekanisme:
Glukosa meningkatkan pH lambung menurunkan
penyerapan rifampisin
Interaksi Rifampisin dengan OHO
Rifampisin enzyme-inducer hepar mempercepat
metabolisme sulfonilurea dan biguanida kadar OHO
dalam darah tidak optimal hiperglikemia
 Pengobatan TB pada Penyandang DM
2. Efek samping dan komplikasi
Hepar
OAT dapat menyebabkan drug-induced hepatotoxicity
DM dapat menyebabkan gangguan fungsi hepar, predileksi drug-induced
liver injury.
Saraf tepi
Edukasi Pemberian INH pada pasien DM dengan risiko neuropati perifer dapat
disertai vitamin B6
pasien
Ginjal
Pemantauan fungsi ginjal pada pasien dengan nefropati diabetikum,
sesuaikan dosis Pirazinamid dan Etambutol
Mata
Waspadai retinopati diabetikum, pantau pemberian Etambutol

4. Kepatuhan pasien
Pengawas Menelan Obat (PMO) berperan untuk memastikan pasien
menjalankan pengobatan TB dan DM secara teratur.
 Pengobatan TB pada Penyandang DM

5. Pemantauan respon pengobatan

Konversi dahak, kemungkinan gagal dan resistansi obat.

6. Durasi pengobatan TB
Pada pasien TB dan DM dengan kadar glukosa darah tidak terkontrol,
pengobatan TB dapat diperpanjang sampai 9 bulan dengan tetap
mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
OAT program TB nasional disediakan untuk lama pengobatan standar 6
bulan. Jika diperlukan, OAT untuk pengobatan setelah 6 bulan dapat
diupayakan dari sumber lain sesuai aturan.

7. Evaluasi pasca pengobatan

Waspadai kekambuhan, berikan edukasi bagi pasien agar
menerapkan pola hidup sehat.
 TB Resistan Obat pada Penyandang DM
WHO: Diabetes dihubungkan dengan kejadian TB Resistan Obat meskipun
bukti masih terbatas.

Indonesia: Temuan Diabetes di antara pasien TB MDR cukup tinggi. RSUP

Persahabatan 30-50%, RSUP H Adam Malik 40-60%, RSSA 30-40%

Mekanisme?
Kadar OAT suboptimal karena gangguan absorbsi
atau interaksi obat dengan OHO
Kemungkinan lain? Kepatuhan pengobatan,
kekambuhan, dll

Deteksi TB RO
Pemantauan respon pengobatan secara ketat
Uji resistansi (dengan Xpert MTB/RIF atau biakan
& uji kepekaan)
 TATAKELOLA
DIABETES MELITUS (DM) PADA PASIEN TB
PENEMUAN KASUS DM PADA PASIEN TB
Terlepas dari ada tidaknya faktor risiko atau gejala DM, penapisan harus
dilakukan pada semua pasien TB.

Pemeriksaan:
Glukosa plasma puasa (puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal
8 jam) atau
Glukosa plasma sewaktu atau
Glukosa plasma 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan beban
75 gram
Pemeriksaan glukosa dengan menggunakan metode
ensimatik dengan spesimen darah vena.
Jika fasilitas tidak tersedia: gunakan pemeriksaan darah
kapiler metode carik kering dengan alat glukometer
yang selalu dikalibrasi.
 TB-DM Stds V 2.3 11-21-13

Treating TB in persons with DM

Standard 4 Clinicians may need to adjust TB treatment in persons with DM
4.1 Make sure that TB medications are properly dosed.
Screening for DM in persons with TB Check creatinine for diabetic nephropathy, and if present, adjust the
frequency of PZA and EMB according to ATS-CDC guidelines.*
Standard 1 Every person with tuberculosis (TB) over the age of 18
Administer B6 to prevent INH-induced neuropathy (10 25 mg/day).
should be screened for diabetes mellitus (DM)
4.2 Observe closely for TB treatment failure in persons with DM.
1.1 The diagnosis of DM may be made using one of the following criteria: Be aware of poor absorption of some TB meds in DM.
Fasting plasma glucose 126 mg/dl (7.0 mmol/l) Manage the many interactions between TB and DM meds.
Random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) Some programs follow INH or RIF levels in persons with DM.
Hemoglobin A1C 6.5 % (48 mmol/mol)
4.3 Assure the Cure
1.2 Abnormal glucose values should be verified in patients who have no Consider extending treatment to 9 months for persons with DM, especially
symptoms of DM. persons with cavitary disease or delayed sputum clearance.*
1.3 Rifampin can elevate blood glucose in TB patients. Glucose testing may Upon completion of therapy, obtain sputum for AFB smear and culture.
be repeated after 2-4 weeks of TB treatment, or if symptoms of Evaluate at one year after treatment for evidence of relapse.
hyperglycemia develop during TB treatment. *Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society, MMWR 2003;52

Screening for TB in persons with DM Managing DM in persons with TB

Standard 2 Every person with DM should be screened for TB disease Standard 5 Use TB clinic visits to help persons manage their DM
and TB infection
5.1 There should be a glucometer in every TB clinic for monitoring glucose.
2.1 Persons with TB symptoms or TB disease should be referred to the local
5.2 TB patients with DM should have their glucose checked at least weekly for
TB Program for TB management.
the first 4 weeks, and less frequently thereafter if diabetes is controlled.
2.2 A test for TB infection should be done at the time of DM diagnosis. Monthly glucose testing during treatment is recommended.
2.3 Screening should be repeated as often as the local TB epidemiology 5.3 All clinic staff should reinforce lifestyle changes at TB clinic visits.
may warrant. 5.4 If available, refer persons with DM to the Diabetes Clinic for diabetes care.
Standard 3 Persons with DM and TB infection should be encouraged Ensure DM clinician is aware of TB diagnosis and TB medications.
to take preventive therapy
Standard 6 Use DOT visits to help persons manage their DM
3.1 Persons with DM are at increased risk of peripheral neuropathy. If INH
6.1 DOT workers should encourage lifestyle changes at every encounter.
is used for prevention, give B6 to prevent neuropathy (10 25 mg/day).
DOT workers should use structured and culturally-appropriate diabetes
3.2 Monitor for adherence and side effects of preventive treatment. educational materials.*
Dietary changes and physical activity are the most important in this effort.
6.2 Consider delivering DM meds with TB meds via DOT for persons with
poorly-controlled DM who have non-adherence to diabetic medications.
* ARC TB and DM Flipchart: http://www.thearc.org.au/TBandDiabetes.aspx
* NDEP, US Dept of Health and Human Services: http://www.yourdiabetesinfo.org/
 Algoritme penemuan DM pada pasien TB di FKRTL
Semua pasien yg terdiagnosis
TB

Pemeriksaan Gula Darah Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS)

atau 2 jam post prandial (TTGO)
Puasa (GDP)

Hasil Pemeriksaan

GDP < 100 mg/dl GDP 100-125 mg/dl GDP 126 mg/dl
GDS < 100 mg/dl GDS 100 - 199 mg/dl GDS 200 mg/dl

Bukan DM Belum Pasti DM Terdiagnosis DM

Tatalaksana TB, Tatalaksana TB-DM di

evaluasi setelah 3 FKRTL
bulan
 Penegakan diagnosis

Sesuai alur, diagnosis ditegakkan dengan nilai glukosa plasma

dari 2 pemeriksaan yang berbeda waktu:
Glukosa plasma puasa 126mg/dl, atau
Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl dengan keluhan klasik
(poliuria, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelakan sebabnya), atau
Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl 2 jam setelah TTGO
dengan beban 75 gram.
Pemeriksaan HbA1c
Dapat dilakukan jika tersedia pemeriksaan HbA1c menggunakan metoda
High Performance Liquid Chromatographi (HPLC) yang terstandarisasi oleh
National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP).
Diagnosis DM ditegakkan jika HbA1c 6,5%.

Catatan :
Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia
memenuhi standard NGSP, sehingga harus hati-
hati menginterpretasi hasil pemeriksaan
HbA1c.

Pada kondisi tertentu seperti: anemia,

hemoglobinopati, riwayat tranfusi darah 2-3
bulan terakhir, kondisi-kondisi yang
mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan
fungsi ginjal maka HbA1c tidak dapat dipakai
sebagai alat diagnostik maupun evaluasi.
HAL HAL YANG HARUS DI PANTAU
PENGOBATAN DM PADA PASIEN TB

Kendali gula darah pada pasien DM dengan TB:

Interaksi antara OAT dan OHO dapat mempengaruhi
kadar kedua obat dalam darah efek terapetik sub
optimal
Kendali gula darah yang optimal akan meningkatkan
outcome pengobatan TB (menghindari non konversi,
kegagalan, kematian).
Kepatuhan pasien berkurang jika harus menelan
obat dalam jumlah banyak

Terapi INSULIN menjadi

pilihan
PENGOBATAN DM PADA PASIEN TB

Di FKTP, pasien dapat dirujuk untuk memulai terapi insulin.

Bila tidak memungkinkan gunakan OHO.
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan satu macam
Fasilitas OHO atau kombinasi 2 OHO yang tersedia di FKTP dan pada
Kesehatan pemantauan di 3 bulan pertama kadar gula darah tidak
Tingkat terkontrol rujuk ke FKRTL.
Primer

Kendali gula darah pada pasien TB dengan DM di FKRTL

merujuk pada:
PNPK DM,
Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes
melitus tipe 2 di indonesia tahun 2015, dan Fasilitas
PNPK TB Kesehatan
Rujukan
Tingkat Lanjut
 RUJUK DAN RUJUK BALIK

Pemeriksaan jika tidak tersedia (foto

toraks, Xpert MTB/RIF, biakan dan uji
kepekaan TB, glukosa darah vena, TTGO,
HbA1c)
Inisiasi pengobatan insulin
Tatalaksana penyulit atau komplikasi

Fasilitas Tatalaksana lanjutan setelah diagnosis

Kesehatan Fasilitas
Tingkat ditegakkan atau setelah
Kesehatan
Primer penyulit/komplikasi teratasi atas Rujukan
pertimbangan dokter Tingkat Lanjut
TB.01 & TB.03 faskes