KUESIONER SKOR HORN

TIDAK
SELALU SERING KADANG JARANG PERNAH

A Saya merokok agar terjaga/berpikir lebih baik 5 4 3 2 1

B Merokok adalah menyenangkan dan 5 4 3 2 1
menenangkan

C Ketika saya kehabisan rokok, saya hampir selalu 5 4 3 2 1

tidak dapat menahan/mentoleransinya

D Bagian dari nikmat merokok dimulai dari langkah 5 4 3 2 1

saya menyalakan api

E Saya merokok secara otomatis tanpa 5 4 3 2 1

menyadarinya

F Saya menyalakan rokok ketika saya 5 4 3 2 1

sedih/marah/khawatir akan sesuatu
Saya merokok agar terlihat lebih
G tenang/menarik/populer 5 4 3 2 1

H saya merokok agar saya merasa lebih 5 4 3 2 1

gembira/hidup
I Saya merasa merokok dapat menyenangkan 5 4 3 2 1
J Saya harus merokok begitu terbangun 5 4 3 2 1
K Bagian dari nikmatnya merokok adalah ketika 5 4 3 2 1
melihat asap dihembuskan
Kadang saya mendapatkan diri saya sedang
L merokok tanpa ingat bahwa saya telah 5 4 3 2 1
menyalakannya

M Ketika saya merasa "sedih" atau ingin menghindari 5 4 3 2 1

diri dari masalah saya, saya merokok

N Saya merokok ketika orang/teman saya/anggota 5 4 3 2 1

keluarga di sekitar saya merokok

O Saya merokok agar mendapat perasaan "tinggi" 5 4 3 2 1

P Saya paling ingin merokok ketika saya merasa 5 4 3 2 1

nyaman dan relaks
Saya merasakan "lapar" rokok ketika saya belum
Q merokok dalam beberapa waktu 5 4 3 2 1

Saya merasa tidak nyaman tanpa sebatang rokok

R di tangan saya 5 4 3 2 1

S Saya merokok di tempat tertentu atau ketika saya 5 4 3 2 1

melakukan aktivitas tertentu

T Ketika saya merasa tidak nyaman, saya 5 4 3 2 1

menyalakan rokok

U saya merokok agar menjadi bagian "dalam" 5 4 3 2 1

keramaian
 PENILAIAN KUESIONER SKOR HORN

+ + =

A H O STIMULASI

+ + =

B I P KESENANGAN

+ + =

C J Q CRAVING

+ + =

D K R PEGANGAN

+ + =

E L S KEBIASAAN

+ + =

F M T STRES

+ + =

G N U SOSIAL

SKOR 10 atau lebih mengindikasikan suatu faktor penting yang mempengaruhi perilaku merokok