Lampiran 2.

Kuesioner Skor Horn

Nama : Tn. SF

Alamat : Jln Mangga Tonasa 1

Tidak
Selalu Sering Kadang Jarang
pernah
A. Saya merokok agar terjaga/berpikir lebih baik
5 4 3 2 1
B. Merokok adalah menyenangkan dan
5 4 3 2 1
menenangkan
C. Ketika saya kehabisan rokok, saya hampir
5 4 3 2 1
selalu tidak dapat menahan/mentoleransinya
D. Bagian dari nikmat merokok dimulai dari
5 4 3 2 1
langkah saya menyalakan api
E. Saya merokok secara otomatis tanpa
5 4 3 2 1
menyadarinya
F. Saya menyalakn rokok ketika saya
5 4 3 2 1
sedih/marah/ kwahatir akan sesuatu
G. Saya merokok agar terlihat lebih
5 4 3 2 1
tenang/menarik/populer
H. Saya merokok agar saya merasa lebih
5 4 3 2 1
gembira/hidup
I. Saya merasa merokok dapat menyenangkan 5 4 3 2 1
J. Saya harus merokok begitu saya terbangun 5 4 3 2 1
K. Bagian dari nikmatnya merokok adalah ketika
5 4 3 2 1
melihat asap dihembuskan
L. Kadang saya mendapatkan diri saya sedang
merokok tanpa ingat bahwa saya telah 5 4 3 2 1
menyalakannya
M. Ketika saya merasa “sedih”atau ingin
menghindari diri dari masalah saya, saya 5 4 3 2 1
merokok
N. Saya merokok ketika orang/ teman saya/
5 4 3 2 1
anggota keluarga disekitar saya merokok
O. Saya merokok agar mendapatkan perasaan
5 4 3 2 1
“tinggi”
P. Saya paling ingin merokok ketika saya merasa
5 4 3 2 1
nyaman dan relaks
Q. Saya merasakan “lapar”rokok ketika saya
5 4 3 2 1
belum merokok dalam beberapa waktu
R. Saya merasa tidak nyaman tanpa sebatang
5 4 3 2 1
rokok di tangan saya
S. Saya merokok di tempat tertentu atau ketika
5 4 3 2 1
saya melakukan aktivitas tertentu
T. Ketika saya merasa tidak nyaman, saya
5 4 3 2 1
menyalakan rokok
U. Saya merokok agar menjadi bagian
5 4 3 2 1
“dalam”keramaian
Penilaian

4 3 4 11
+ + =
A H O Stimulasi

4 3 4 11
B I P Kesenangan
Skor 10 atau lebih mengindikasikan
4 2 5 11 suatu faktor penting yang
C J Q Keinginan mempengaruhi perilaku merokok.
Skor- skor ini membantu dalam
3 2 5 10 mengindentifikasikan berbagai faktor
yang terkait dalam ketergantungan
D K R Pegangan
merokok sehingga klien dan konselor
dapat memperoleh pilihan adaptif atau
4 3 5 12 menambahkan sesuatu guna
E L S Kebiasaan menyeimbangkan hilangnya berbagai
perilaku fisiologis dan psikologis akibat
merokok
2 3 4 9
F M T Stres

2 2 4 8
G N U Sosial
Lampiran 3

1 Berapa banyak rokok yang anda hisap dalam satu hari?

1-10………………………………………………………………………………………………………….(0)
11-20………………………………………………………………………………………………………..(1)
21-30……………………21………………………………………………………………….…………..(2)
31 atau lebih…………………………………………………………………………………………….(3)
2 Seberapa cepat anda menyalakan rokok pertama setelah anda terjaga?
Dalam 5 menit……………………………………………………………………………………………….(3)
6 hingga 30 menit………………15 mnt……………………………………………………….……..(2)
31 hingga 60 menit………………………………………………………………………………………..(1)
Setelah 60 menit…………………………………………………………………………………………….(0)
3 Rokok mana yang paling anda tidak relakan untuk diberhentikan?
Rokok pertama pada pagi hari…………………………………………………………………….(1)
Lainnya……………………rokok hbs mkn…………………………………………………………..(0)
4 Rokok jenis apa yang anda gunakan?
Kadar nikotin rendah (0.9mg atau kurang)………………………………………………….(1)
Kadar nikotin sedang (1 hingga 1,2mg)…………………………1 mg……………………..(2)
Kadar nikotin tinggi (1,3mg atau lebih)………………………………………………………..(3)
5 Seberapa sering anda menghirup asap dari rokok anda?
Tidak Pernah……………………………………………………………………………………………….(0)
Kadang………………………………………………………………………………………………………..(1)
Selalu……………..…………………………………………………………………………………………..(2)
6 Apakah anda merokok lebih banyak dalam dua jam pertama hari anda daripada sisa hari
anda?
Tidak………………………………………………………………………………………………………….(0)
Ya…….………………………………………………………………………………………………………..(1)
7 Apakah anda kesulitan menahan rasa ingin merokk di tempat yang dilarang seperti
bangunan umum, pesawat terbang atau di tempat kerja?
Tidak………………………………………………………………………………………………………….(0)
Ya…….………………………………………………………………………………………………………..(1)
8 Apakah anda masih merokok ketika anda sakit berat sehingga anda harus berbaring dalam
sebagian besar waktu anda?
Tidak………………………………………………………………………………………………………….(0)
Ya…….………………………………………………………………………………………………………..(1)
POIN TOTAL 10
Skor Fagerstorm

0-5 Ketergantungan rendah

6-10 Ketergantungan sedang

11-15 Ketergantungan tinggi

Lampiran 4. Rekam Medis

RAHASIA

No. Kasus

Tanggal dimulai Tanggal Selesai

KLINIK BERHENTI MEROKOK

Dirujuk oleh : _______________ Alasan Selesai :___________________

Nama konselor :_dr. Fared____________

_________________________________

_________________________________

I. IDENTITAS
Nama : _________Tn SF__________________
Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :__________________________
Alamat: _____________________________
____________________________________
Status pernikahan:_______M______________
Jumlah anak:_____________2_____________
Bagaimana Anda tahu mengenai pelayanan kami? (media cetak, elektronik, teman)?
No. RM : ____________________________
Ras :________________________________
Tanggal lahir/Umur:____44________________
Pendidikan : ____________S1______________
Telepon: Rumah :___JLN
MANGGA____________
Kantor:_______________________
HP:__________________________

II. Riwayat Keluarga

(riwayat merokok, penyakit yang berhubungan dengan merokok)
Keluarga tidak ada yg merokok

III. IDENTIFIKASI MASALAH

Umur mulai merokok :______16 thn_______________ Merokok

selama______32__________tahun
Jumlah rokok yang dikonsumsi dalam 1 hari (1 minggu terakhir):___________21 btg___________
Indeks brinkman: ringan/ sedang / berat
Pola merokok saat ini:_setiap hari__________________________________________
Alasan mulai
merokok:___________________pergaulan____________________________________
Riwayat medis dan alergi obat:________alergi protein telur________________________
 PROFIL PEROKOK (lampiran 2)
 Stimulasi
 Kenikmatan Ketergantungan fisis_____33___/45
 Kecanduan

 Stres Ketergantungan Psikologis____17___/45

 Sosial

 Turunan Ketergantungan perilaku___22_____/45

 Kebiasaan

 SKOR FAGERSTORM (Lampiran 3)

Ketergantungan nikotin (lembaran terpisah): Tinggi/Sedang/Rendah____sedang_______

 PEMBACAAN ALAT ANALISA KARBON MONOKSID (ppmCO)

Sesi 1 : Sesi 2 : Sesi 3: Sesi 4:

IV. RIWAYAT PENGHENTIAN MEROKOK SEBELUMNYA

Jumlah usaha penghentian merokok: ________1-3 hari_________ Kapan Usaha terakhir?

_____saat covid_______
Jumlah hari bebas rokok untuk setiap usaha:____3 hari__________________________________
____________________________________________________________________________
Metode yang digunakan untuk tidak merokok (kapan dan bagaimana):_____mlm cpt
tidur_______________
______________________________________________________________________________
Masalah yang dihadapi:_selalu muncul
keinginan_____________________________________________
______________________________________________________________________________
Alasan mulai merokok lagi:__rasa pengen merokok______________________________________
______________________________________________________________________________
 V. TINGKAT PERILAKU

Tingkat kesiapan:______ Sedang memutuskan___@___ Kebulatan niat ________ persiapan

______ Aksi ______ Pemeliharaan
Tingkat motivasi:____5____ (tingkat 1 “tidak termotivasi”, 10 “sangat termotivasi”)
Alasan ingin berhenti merokok:__saat pasien menderita
covid_____________________________________________________________
Tanggal mulai berhenti merokok : ____3 bulan yg lalu________________ (sebaiknya <1 bulan dari
hari ini)

VI. INTERVENSI

Metode Pilihan untuk berhenti Obat NRT Kontraindikasi NRT

merokok  Ya/Tidak  Ya/Tidak

 Berhenti seketika Tipe NRT Kontraindikasi varenicline

 Pengurangan progresif  Patch tartrate
 Pendekatan farmakologis  Inhaler  Ya/Tidak
 Terapi konseling  Semprot hidung
 Rehabilitasi medis  Permen karet Kontraindikasi Bupropion SR
 Lainnya :________  Lozenges  Ya/Tidak

Teknik manajemen stres Obat Non-NRT Penjelasan mengenai efek

 Ya/tidak Varenicline tartrate samping dan efek obat
 Ya/tidak  Ya/Tidak

Bupropion
 Ya/Tidak

Harap menulis kepada catatan berikut ini untuk keterangan lebih lanjut
Catatan:
___Pasien saat ini masih dalam tingkat ketergantungan sedang. Dalam penilian 4T, pertama
yaitu Tanyakan. Pasien dalam ketergntungan sedang dengn skala motivasi 5. Kedua yaitu
telaah. Pasien dlm tahap kontemplasi, yaitu mulai berfikir rokok dapat menimbulkan masalah.
Ketiga yaitu tolong nasehatin. Pasien dianjurkan untuk melakukan pengurangan jumlah
merokok secara bertahap. Bisa ditambahkan terapi perilaku. Keempt yaitu tindak lanjut. Akan
dilakukan pertemuan kembali dengan pasien dan dievaluasi
kembali._______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____