ANGKET PENGARUH ROKOK ELEKTRIK BAGI PEROKOK AKTIF

DAN PASIF

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Usia :
Kelas :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

B. JAWABAN RESPONDEN
Lingkari Jawaban yang anda pilih!
1. Apakah kamu merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Ya
b. Tidak
4. Apa alasan kamu menggunakan rokok elektrik?
a. Iseng e. Agar terlihat dewasa/keren
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba f. Agar terlihat seperti tokoh idola
c. Diajak/dipaksa teman g. lainnya, sebutkan____________
d. Mencontoh orang tua
5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
a. Tidak ada e. Kakak/adik
b. Orang tua f. Iklan
c. Saudara g. lainnya, sebutkan____________
d. Teman
a. Lainnya, sebutkan ____________________
6. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan e. Saat santai/iseng
b. Saat stress/kesal/marah f. Saat melihat orang merokok
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan g. Lainnya, sebutkan________
d. Saat mulut terasa tidak enak
7. Lebih bahaya mana rokok tembakau atau rokok elektrik?
a. Rokok Tembakau
b. Rokok Elektrik
8. Menurut kamu, apakah rokok elektrik berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
9. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
10. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok elektrik pada
orang di sekitar perokok/perokok pasif?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok aktif
b. Sama risikonya dengan perokok aktif
c. Lebih besar risikonya dari perokok aktif