PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP

TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Saudara/I Responden
Di tempat
Dengan Hormat,
Pengirim Kuesioner ini, saya :
Nama : Cia Putri Silaban
Mahasiswa, Jurusan Keperawatan S1, Universitas Advent Indonesia

Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “PENGARUH DUKUNGAN

KELUARGA TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS”.
Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I sebagai pasien hemodialisis di Rumah
Sakit Advent Bandar Lampung ini untuk berpartisipasi dengan penelitian ini dengan mengisi
kuesioner yang terlampir.
Data yang saya perlukan merupakan persepsi Bapak/Ibu/Saudara/I dan bukan
merupakan rahasia lembaga. Sesuai dengan etika penelitian, saya akan menjaga kerahasiaan
jawaban responden dan besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/I dapat mengembalikan
kuesioner ini segera setelah pengisian selesai. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk
mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Hormat saya,

Cia Silaban
NIM : 1751043
 INFORMED CONSENT
(Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden, kepada :
Nama : Cia Silaban
NIM : 1751043
Jurusan : Keperawatan S1 Universitas Advent Indonesia
Untuk melakukan penelitian dengan judul “PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA
TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PASIEN HEMODIALISIS”. Saya akan
memberikan jawaban sejujurnya demi kepentingan penelitian ini.

Bandar Lampung,..................
Peneliti Responden

Cia Silaban ______________________

NIM : 1751043
 A. Identitas Responden

Nama responden (inisial) : ..........................................................

Usia :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Status pernikahan : Kawin / tidak kawin / janda / duda
Lama cuci darah :

B. Kuesioner Dukungan Keluarga (Family Score Scale)

Petunjuk pengisian kuesioner I :

Mohon diberi tanda checklist (✔) pada kolom jawaban Bapak/Ibu/Saudara/I yang di anggap
paling sesuai pendapat anda dinyatakan dalam skala 0 s/d 5 yang memiliki makna :
0 : Tidak tersedia
1 : Tidak bermanfaat sama sekali
2 : Terkadang bermanfaat
3 : Umumnya bermanfaat
4 : Sangat bermanfaat
5 : Sangat bermanfaat sekali

No. Daftar Pertanyaan 0 1 2 3 4 5

1. Orang tua anda 0 1 2 3 4 5
2. Pasangan hidup anda (ayah/ibu dari anak-anak anda) 0 1 2 3 4 5
3. Kerabat/selain orang tua 0 1 2 3 4 5
4. Kerabat dari pasangan anda (saudara dari istri/suami) 0 1 2 3 4 5
5. Pasangan atau partner 0 1 2 3 4 5
6. Teman anda 0 1 2 3 4 5
7. Pasangan anda atau teman partner anda 0 1 2 3 4 5
8. Anak-anak anda 0 1 2 3 4 5
9. Orang tua lain 0 1 2 3 4 5
10. Teman kerja 0 1 2 3 4 5
11. Kelompok orang tua 0 1 2 3 4 5
12. Kelompok sosial/klub 0 1 2 3 4 5
13. Angggota gereja/mentri 0 1 2 3 4 5
14. Dokter keluarga/dokter anak anda 0 1 2 3 4 5
15. Program intervensi buat anak usia dini 0 1 2 3 4 5
16. Sekolah/pusat penitipan anak 0 1 2 3 4 5
17. Pembantu profesional (pekerja sosial, ahli terapi, 0 1 2 3 4 5
guru, dll)
18. Agen profesional (kesehatan masyarakat, pelayanan 0 1 2 3 4 5
sosial, kesehatan mental, dll)

C. Kuesioner Skala Cemas Dan Depresi (Hospital Anxiety And

Depressionn Scale-HADS)

Petunjuk pengisian kuesioner II :

Mohon diberi tanda checklist (✔) pada kolom jawaban Bapak/Ibu/Saudara/I yang di anggap
paling sesuai pendapat anda dinyatakan dalam skala 0 s/d 3 yang memiliki makna :
0 : Tidak ada
1 : Kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sering sekali

No Daftar Pertanyaan 0 1 2 3
.
1. Saya merasa tegang atau tidak enak 3 2 1 0
2. Saya masih dapat menikmati hal-hal yang biasa saya senangi 0 1 2 3

3. Saya merasa takut kalau-kalau sesuatu yang tidak 3 2 1 0

mengenakkan akan terjadi kepada saya
4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi-sisi yang lucu dari hal-hal 0 1 2 3
yang saya lihat
5. Perasaan khawatir menganggu pikiran saya 3 2 1 0
6. Saya merasa gembira 0 1 2 3
7. Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa nyaman 0 1 2 3
8. Saya merasa seolah-olah semua pergerakan saya menjadi 3 2 1 0
lambat
9. Saya merasa rasa takut sehingga saya merasa mual dan perut 3 2 1 0
saya mulas
10. Saya merasa penampilan saya tidak menarik lagi 3 2 1 0
11. Saya merasa sesak seolah-olah saya dikejar-kejar 3 2 1 0
12. Saya menikmati hal-hal yang menyenangkan 0 1 2 3
13. Saya dapat tiba-tiba merasa cemas yang berat, dapat menjadi 3 2 1 0
panik dan gellisah
14. Saya dapat menikmati buku yang bagus, radio, dan program 0 1 2 3
TV

Referensi :

Family Support Scale (FSS) dari https://www.scribd.com/doc/61472216/Family-Support-

Scale

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) dari

https://www.svri.org/sites/default/files/attachments/2016-01-13/HADS.pdf