Lampiran 1 :

Naskah Penjelasan dan Informasi Penelitian Kepada Subyek Penelitian

LEMBAR PENJELASAN

Yang Terhormat Bapak/Ibu Sekalian

Salam sejahtera bagi kita semua, perkenalkan nama saya Husnaeni Rahayu Blegur mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana. Saat ini saya akan melakukan penelitian
tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Kemampuan Perawatan Diri pada Anak
Penderita Retardasi Mental di Sekolah Luar Biasa Pembina Kota Kupang. Penelitian ini
saya lakukan untuk memenuhi tugas akhir saya.

Bapak/Ibu sekalian yang saya hormati, saat ini

Lampiran 2. Surat Permohonan Jadi Responden

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT PERMOHONAN JADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Husnaeni R. Blegur

NIM : 1308011001
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk bersedia
menjadi responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul :
Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Kemampuan Perawatan Diri pada Anak
Penderita Retardasi Mental di Sekolah Luar Biasa Pembina Kota Kupang

Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengisi kuesioner yang telah
disediakan.

Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau merugikan
responden. Peneliti juga menjaga hak-hak anak sebagai responden dari kerahasiaan selama
penelitian berlangsung, menghargai keinginan responden untuk tidak meneruskan dalam
penelitian, kapan saja saat penelitian berlangsung. Hasil penelitian ini kelak akan memberikan
kontribusi positif terhadap upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan khususnya di pada anak
penderita retardasi mental di SLB Pembina Kota Kupang.

Demikian surat permohonan ini peneliti buat, atas kesediaan dan kerjasama
Bapak/Ibu/Saudara/i, peneliti mengucapkan terimakasih

Kupang, 2016
Peneliti

Husnaeni R. Blegur
Lampiran 3. Formulir Persetujuan

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

FAKULTAS KEDOKTERAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT

PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat :

Hubungan dengan responden :

Sebagai orang tua atau wali yang sah dari

Nama balita :

Umur :

Alamat :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai tujuan dan

manfaat yang akan dilakukan pada penelitian ini, menyatakan secara sukarela tanpa paksaan

bersedia untuk :

1. Anak saya menjadi responden untuk penelitian

2. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner

Saya tahu keikutsertaan saya ini bersifat sukarela ranpa paksaan dari pihak manapun, sehingga

saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak saya
untuk mendapat pelayanan kesehatan. Saya juga berhak mengajukan pertanyaan kepada

peneliti apabila ada hal-hal yang ingin saya ketahui mengenai penelitian ini. Saya percaya

bahwa keamanan dan kerahasiaan data penelitian ini akan terjamin dan dengan ini saya

menyetujui semua data yang dihasilkan pada penelitian ini untuk disajikan dalam bentuk lisan

atau tulisan. Bila terjadi perbedaan makan akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Nama Tanda tangan Tgl/Bln/Thn Cap jempol anak

Klien .......................... ................................. ................... ............................

Saksi 1 .......................... ................................. .................... .............................

Saksi 2 .......................... ................................. .................... ............................

Penanggung jawab penelitian

Nama :

Alamat :

Telp :
A. TIPE POLA ASUH ORANG TUA

Keterangan:

TP = Tidak Pernah

KD = Kadang-Kadang

SL = Selalu

Berikan tanda ceklist () pada kotak pilihan jawaban yang sesuai dengan kemampuan

anak tuna grahita sehari-hari.

NO PERTANYAAN TP KD SL

1. Orang tua dapat menerima apa adanya bila anak

mengalami kegagalan

2. Anak diberi kebebasan untuk memilih teman sesuka

hati

3. Anak dimarahi bila melakukan kesalahan

4. Orang tua mempersiapkan perlengkapan sekolah

anak

5. Anak tidak boleh menolak perintah orang tua

6. Orang tua memberikan pujian atas hasil kerja anak

7. Orang tua memenuhi segala keinginan anak

8. Orang tua memberi kebebasan pada anak untuk

bermain dengan teman

B. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI ANAK RETARDASI MENTAL

SL KD TP
NO KEGIATAN
Dibantu Dibantu Dibantu

1. Kebersihan badan

1.1 Mencuci muka sendiri

1.2 mencuci tangan sendiri

1.3 mencuci kaki sendiri

1.4 menyikat gigi

1.5 mencuci rambut dengan shampo

1.6 menyisir rambut

1.7 mandi sendiri

2. Eliminasi

2.1 buang air kecil

2.2 buang air besar

3. Makan dan minum

3.1 memegang piring

3.2 memegang sendok

3.3 menyendok makanan dari piring

3.4 menggerakkan sendok ke mulut

3.5 memegang gelas

3.6 menuang air ke dalam gelas

3.7 menggerakkan gelas ke dalam mulut

4. Berpakaian

4.1 memakai kaos

 4.2 memakai kemeja

4.3 memakai rok/celana pendek

4.4 memakai rok atau celana panjang

4.5 memakai pakaian dalam

4.6 memakai kaos kaki

4.7 memakai sepatu

4.8 mengikat tali sepatu

4.9 melepas kaos

4.10 melepas kemeja

4.11 melepas celana

5. Mobilisasi/Pergerakan

5.1 berjalan pada bidang datar

5.2 berjalan pada bidang miring

5.3 berjalan di dalam rumah

5.4 berjalan mengelilingi sekolah

5.5 berlari

5.6 menggeser kursi atau meja

5.7 memindahkan kursi atau meja

5.8 turun dari tempat tidur

5.9 mengangkat benda ringan (< 1 kg)

5.10 mengangkat benda berat (> 1 kg)

5.11 masuk/keluar dari kamar mandi

5.12 duduk di kursi

5.13 berdiri tegak

 5.14 melompat

5.15 memanjat

6. Sosialisasi dan perkembangan

6.1 bermain dengan teman di rumah

6.2 bermain dengan saudara/kerabat dalam

keluarga

6.3 bermain dengan teman di sekolah

6.4 dapat menuliskan huruf/abjad

6.5 dapat menuliskan angka

6.7 dapat menyebut huruf/abjad dengan

benar

6.8 dapat membaca satu kata

6.9 dapat menbaca 1 kalimat

6.10 dapat mengikuti perintah

7. Komunikasi

7.1 menampakkan kesukakaran terhadap

sesuatu/seseorang

8. Pekerjaan rumah tangga

8.1 mencuci piring/gelas

8.2 menyapu lantai

8.3 mengepel lantai

8.4 membersihkan jendela

8.5 mencuci pakaian

 8.6 membantu menyediakan makan bagi

anggota keluarga lain

8.7 membereskan ruangan atau kamar tidur

9. Perlindungan diri

9.1 anak merokok

9.2 anak memakai helm bila naik sepeda

9.3 menghindari api