Pengaruh antara Intraoperative Goal-directed Balanced Crystalloid

dengan penggunaan Koloid terhadap Morbiditas Major pascaoperasi

Abstrak
Latar Belakang: larutan kristaloid meninggalkan sirkulasi dengan cepat, sedangkan koloid
tetap bertahan selama berjam-jam, sehingga memicu stabilitas hemodinamik. Namun, koloid
mahal dan memicu toksisitas ginjal pada pasien dengan perawatan serius (critical care).
Penelitian ini menguji hipotesis bahwa pemberian koloid selama operasi perut elektif
menurunkan 30 hari komplikasi utama daripada penggunaan kristaloid.

Metode: Dalam penelitian parallel-arm double-blinded multicenter randomized trial ini,

orang dewasa memiliki risiko moderat hingga tinggi untuk operasi terbuka dan laparoskopi
perut dengan anestesi umum dimana secara acak ditugaskan dengan panduan Doppler
penggantian volume intraoperatif dengan 6% pati hidroksietil 130 / 0.4 (n = 523) atau larutan
laktat Ringer (n = 534). Hasil utama adalah gabungan komplikasi jantung, paru, infeksi,
gastrointestinal, ginjal, dan koagulasi serius pasca operasi yang dinilai dengan
memperkirakan model multivariat persamaan umum. Hasil keselamatan primer adalah
perubahan konsentrasi kreatinin serum hingga 6 bulan pasca operasi, dibandingkan dengan
konsentrasi awal.

Hasil: Sebanyak 1.057 pasien dilibatkan dalam analisis. Pasien yang diberikan kristaloid
menerima median [kuartil 1, kuartil 3] jumlah 3,2 I [2.3, 4.4] kristaloid, dan pasien yang
menerima koloid 1,0 I [0,5, 1,5] koloid dan 1,8 l [1.2, 2.4] dari kristaloid. Estimasi intention-
to-treat risiko relatif efek yang umum untuk komposit primer adalah 0,90 untuk koloid
melawan kristaloid (95% CI: 0,65-1,23, P = 0.51), dan 18% (91 dari 523) dari pasien koloid
dan 20% (103 dari 534) dari pasien kristaloid yang dikeluarkan setidaknya satu komponen
dari hasil komposit primer. Tidak ada bukti toksisitas ginjal disemua waktu.

Kesimpulan: penggunaan Doppler-guided intraoperative hydroxyethyl starch tidak secara

signifikan mengurangi gabungan dari komplikasi serius. Dan juga, tidak ada indikasi
toksisitas ginjal atau lainnya.
 Peran utama dari seorang ahli anestesi adalah untuk menjaga stabilitas hemodinamik
intaoperatif, kesulitannya adalah saat kehilangan banyak cairan sebagai konsekuensi dari
operasi yang besar. Penggantian volume adalah kompensasi utama untuk kehilangan cairan.
Larutan garam kristaloid adalah cairan perioperatif yang paling umum digunakan karena
murah, mudah tersedia, dan relatif nontoxic.1 Namun, cairan kristaloid mulai meninggalkan
ruang intravaskular dalam beberapa menit, setelah itu hanya dapat memberikan sedikit
dukungan stabilitas hemodinamik. Kristaloid juga menumpuk di jaringan termasuk paru-paru
dan tepat sayatan, sehingga memicu terjadinya edema, penambahan berat badan, dan waktu
pemulihan yang lebih panjang.2-4
Sebaliknya, koloid tetap dalam sirkulasi selama berjam-jam, sehingga dapat memicu
stabilitas hemodinamik.5,6 Albumin adalah cairan penggantian volume koloid asli dan telah
digunakan sejak tahun 1940-an.7 Namun, dijadikan produk manusia, albumin menjadi mahal,
dan pasokan kadang-kadang terbatas. Akibatnya, persiapan pati koloid expander lebih umum
digunakan.8
Pada pasien septik dan sakit kritis, persiapan pati menyebabkan cedera ginjal dan
kematian,9-12 yang telah dikhawatirkan oleh European Medicines Agency13 dan US Food and
Drug Administration.14 Penggunaan jangka pendek dari pati belum dikaitkan dengan
toksisitas ginjal,15 tapi efektivitas dan tingkat keamanannya belum dievaluasi dalam
percobaan perioperatif yang kuat.16 Selanjutnya, meskipun bukti-bukti yang terbatas di
seluruh dunia, isu mengenai solusi cairan IV untuk departemen rumah sakit memiliki
perubahan dalam beberapa tahun terakhir untuk pengurangan koloid, partikel solution
(solusi/cairan) sintetis, dan relatif lebih kristaloid, terutama buffered solusi.17,18
Karena itu kami menguji hipotesis utama yaitu penurunan 30-hari komplikasi serius
dengan pemberian intraoperatif koloid (Voluven, Fresenius Kabi, Jerman) melawan kristaloid
(laktat Ringer) pada pasien yang memiliki risiko moderat hingga tinggi untuk operasi terbuka
dan laparoskopi perut dibantu dengan anestesi umum. Hipotesis sekunder kami adalah bahwa
penggunaan koloid mengurangi hasil komposit primer ditambah dengan semua penyebab
kematian selama 30-hari dan perawatan kembali di rumah sakit dan bahwa pemberian koloid
mengurangi gabungan dari komplikasi kecil. Sebuah hipotesis tersier yaitu bahwa pemberian
koloid mengurangi lama tinggal di rumah sakit. Hasil keamanan utama kami adalah
perubahan konsentrasi kreatinin serum pada berbagai waktu pasca operasi.
Kesulitan dari membandingkan kristaloid dan koloid adalah bahwa persyaratan volume
dengan masing-masing cairan berbeda. Karena koloid tetap di intravaskular lebih lama dari
kristaloid, cairan yang lebih sedikit diperlukan; tapi berapa banyak pengurangan tergantung
pada koloid khusus yang digunakan dan status pasien, yang bervariasi dari waktu ke waktu.
Tak ada banyak pembenaran dalam membandingkan rasio volume spesifik kristaloid dan
koloid.19,20 Oleh karena itu kami menggunakan guided fluid management – berdasarkan pada
memaksimalkan kerja jantung – untuk memberikan jumlah fisiologis yang sama dari masing-
masing jenis cairan sepanjang operasi.21-23

Material dan metode

Percobaan ini dilakukan dengan kelembagaan yang mendapat persetujuan dewan

peninjau di tiga lembaga yang berpartisipasi dan telah terdaftar di ClinicalTrials.gov (sidang
itu awalnya terdaftar di NCT00517127 ketika mulai di Medical University of Vienna [Wina,
Austria] dan terdaftar ulang di NCT01195883 ketika memulai di Cleveland klinik [Cleveland,
Ohio] bergabung penelitian). Percobaan ini awalnya dimulai di Medical University of Vienna
dan terdaftar pada tahun 2007. Setelah 259 pasien yang terdaftar di Wina pada tahun 2010,
Cleveland Clinic dan setelah itu Ohio State University (Columbus, Ohio) bergabung,
percobaan ini didaftarkan kembali oleh Cleveland Clinic. Dengan pendaftaran ulang pada
tahun 2010, kami juga meningkatkan protokol penelitian kami. Terutama bagian individu dari
komplikasi mayor dan minor dituangkan secara lebih rinci. Demikian, pendaftaran percobaan
kedua lebih rinci daripada yang pertama. Namun demikian, data hasil yang sama secara
prospektif dievaluasi pada semua pasien. Pengobatan juga konsisten sepanjang percobaan.
Beberapa sub-studi yang dilakukan di Medical University of Vienna saja, berada dalam
pendaftaran percobaan awal dan bukan bagian dari naskah ini.
Persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien. Kami mengevaluasi pasien yang
dijadwalkan untuk operasi perut terbuka atau dengan bantuan laparoskopi yang diperkirakan
berlangsung setidaknya 2 jam pada pasien berusia 18 hingga 80 tahun, memenuhi American
Society of Anesthesiologists (ASA) status fisik I-III, dan memiliki indeks massa tubuh
kurang dari 35 kg/m2. Kami mengeksklusikan pasien yang memiliki compromised kidney
function (diperkirakan kreatinin kurang dari 30 ml/menit), estimasi ejeksi fraksi jantung
kurang dari 35%, penyakit paru obstruktif kronik yang berat, koagulopati, atau known
esophageal atau kelainan aorta. Pasien diberi 5 sampai 7 ml/kg larutan Ringer Laktat selama
induksi anestesi, diikuti oleh 3 sampai 5 ml · kg-1 · h-1 dari solusi/larutan untuk pemeliharaan,
dinormalisasi ke berat badan ideal selama operasi.

Pengacakan dan Masking

Sesaat sebelum induksi anestesi, pasien diacak 1:1, dikelompokkan berdasarkan lokasi
penelitian, baik untuk penggunaan goal-directed crystalloid (larutan Ringer laktat) atau
penggunaan goal-directed colloid (hidroksietil pati 6% 130/0.4, Voluven, Fresenius Kabi,
Jerman). Dosis maksimum koloid adalah 1.500 ml. Kami memilih pati hidroksietil 130/0.4
karena itu adalah pati terbaru dan terkait dengan sedikitnya efek samping terhadap ginjal atau
koagulasi. Lebih jauh lagi, itu merupakan pati yang paling umum digunakan di Eropa pada
saat itu. Urutan pengacakan dihasilkan oleh studi statistik (EJM) menggunakan prosedur
PLAN pada perangkat lunak statistik SAS (SAS Institute, USA) menggunakan blok
berukuran acak dan dikelompokkan berdasarkan situs klinis. Alokasi awalnya tersembunyi
dengan nomor berurutan pada amplop tertutup dan kemudian dalam studi ini dilakukan
dengan sistem berbasis web. Seorang koordinator studi dilatih di setiap situs untuk
mengevaluasi kelayakan, mengambil informed consent, dan kemudian pada hari operasi
peserta yang terdaftar membuka amplop yang tertutup atau mengakses sistem berbasis web.
Peneliti intraoperatif dan klinisi tidak buta untuk pengobatan. Namun, pengamatan ketat
secara buta untuk evaluasi komplikasi per kelompok selama rawat inap. Selanjutnya, blinded
invertigators memanggil pasien 30 hari setelah operasi untuk menilai komplikasi pasca rawat
inap (hasil utama) dan perawatan ulang di rumah sakit dan status vital (hasil sekunder) yang
diuraikan dalam bagian di bawah ini.
Peneliti intraoperatif diberikan studi cairan secara ketat mengikuti algoritma cairan
kami. Pemberian cairan intraoperatif dipandu oleh esofagus Doppler (CardioQ, Deltex
Medical Group PLC, Inggris Raya) menggunakan algoritma yang diterbitkan sebelumnya.22
Berdasarkan stroke volume dan waktu aliran aorta terkoreksi, bolus 250 ml cairan yang
ditunjuk diberi lebih dari 5 menit. Secara khusus, salah satu cairan bolus diberikan sebelum
operasi, dan cairan dasar dimulai selama induksi anestesi. Bolus cairan secara acak dimulai
setelah penyisipan probe Doppler esofagus.
Manajemen Anestesi telah distandarisasi. Kami menggunakan anestesi seimbang
dengan agen inhalasi. Kateter epidural diizinkan. Namun, dosis harus dimulai pada akhir
studi untuk analgesia pasca operasi.
Target hematokrit intraoperatif dipertahankan pada 30% pada pasien yang memiliki
kedua hal ini, penyakit jantung dan usia lebih dari 65 tahun dan 28% pada pasien dengan satu
atau yang lain, dan 26% pada mereka yang tidak memiliki keduanya. Penyakit kardiovaskular
yang signifikan didefinisikan sebagai infark miokard sebelumnya, angina, gagal jantung
kongestif, kardiomiopati, hipertensi yang memerlukan pengobatan (atau memiliki tekanan
darah diastolik melebihi 90 mmHg), atau penyakit pembuluh darah perifer. Dalam unit
pemulihan pasca operasi kita diberikan fluida pada 2 ml · kg -1 · h -1, dengan cairan
tambahan yang diberikan dianggap perlu secara klinis. analgesia pascaoperasi diberikan rutin
per institusional.
Hasil utama adalah morbiditas pasca operasi, ditentukan oleh gabungan dari komplikasi
utama, mirip dengan yang digunakan dalam banyak studi manajemen cairan.24,25 Ini termasuk
komplikasi jantung, paru, infeksi, gastrointestinal, ginjal, dan koagulasi.
Direncanakan hasil sekunder meliputi: (1) gabungan dari komplikasi minor termasuk
infeksi insisi dangkal per Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Atlanta, Georgia)
kriteria, demam pasca operasi, infeksi saluran kemih, perubahan ST-segmen, aritmia
nonventricular, gangguan hemodinamik yang membutuhkan obat vasoaktif, tidak
direncanakan masuk unit perawatan intensif, efusi pleura peritoneal yang kecil, kelumpuhan
gastrointestinal, trombosis vena dalam, cedera ginjal akut, dan komplikasi neurologis
sementara; dan (2) komposit utama ditambah dengan penerimaan kembali dan kematian.
Kami juga mengevaluasi durasi rawat inap sebagai hasil tersier. Safety outcome kami di
rumah sakit adalah konsentrasi kreatinin serum dan, jika tersedia, konsentrasi kreatinin serum
hingga 6 bulan pasca operasi. (Lihat Lampiran 2).

Analisis statistik

Kelompok koloid dan kristaloid dibandingkan untuk melihat keseimbangan pada demografi
dan karakteristik baseline menggunakan ringkasan statistik standar dan standar perbedaan
mutlak, didefinisikan sebagai perbedaan dalam cara atau proporsi dibagi dengan SD yang
disatukan. Setiap variabel dengan perbedaan standar absolut lebih besar dari 0,20 dianggap
tidak seimbang dan akan disesuaikan dalam semua analisis.

Primary Outcome

Analisis utama adalah niat untuk mengobati sehingga semua pasien secara acak
dimasukkan dalam semua analisis. Untuk hasil utama dari komplikasi utama, kami membuat
nilai hasil dari data hasil yang hilang (yaitu, pasca-pengacakan selama 30 hari) menggunakan
pengamatan terakhir yang dibawa hingga kedepan (n = 14 kasus) ketika hasil untuk
komponen komposit diketahui di RS tapi tidak antara debit dan 30 hari. Lima pasien
memiliki besar komponen hasil tunggal yang hilang dengan semua komponen lain yang
negatif; untuk analisis, kita mengasumsikan bahwa mereka tidak memiliki komplikasi.
Kami menilai efek pengobatan pada komplikasi utama melalui efek “global” yang
umum dengan risiko relatif diperkirakan di enam outcome yang menarik. Dalam analisis
multivariat ini, setiap pasien diwakili sekali untuk setiap outcome event. Korelasi dalam
subyek antara hasil dicatat dengan menggunakan persamaan estimasi umum dengan matriks
korelasi kerja terstruktur. Interaksi treatment-by-site dinilai terpisah dalam model estimasi
persamaan umum.
Sebagai analisis sensitivitas, kami menilai efek pengobatan pada komposit runtuh dari
enam komplikasi utama ( yaitu, any vs. none) menggunakan uji chi-square. Tes Breslow-Day
digunakan untuk menilai apakah efek pengobatan pada hasil komposit runtuh berbeda di tiga
rumah sakit. Karena perubahan protokol setelah 259 pasien yang terdaftar, kami juga
melakukan analisis sensitivitas untuk menilai apakah ada pengaruh interaksi antara kelompok
perlakuan dan perubahan protokol.
Outcome sekunder dan tersier

Kami menilai efek pengobatan pada komposit runtuh dari setiap komplikasi minor dan
pada komposit runtuh dari setiap komplikasi utama ditambah 30 hari mortalitas dan 30-hari
pendaftaran kembali, masing-masing dengan uji chi-square. Analisis komplikasi kecil adalah
analisis per-protokol karena lebih dari 10% pasien (n = 145) memiliki setidaknya satu
komponen minor yang hilang, membuat analisis intention-to-treat dengan tugas konservatif
yang tidak realistis.
Durasi rawat inap dan penerimaan kembali dianalisis sebagai waktu keluar dalam
keadaan hidup dan waktu untuk pendaftaran kembali, dan efek pengobatan dinilai dengan
menggunakan model Cox proportional hazards. Untuk menghindari bias dari perkiraan
kematian awal sebagai masa rawat inap yang pendek dan sehingga menguntungkan lama
masa tinggal pasien yang meninggal di rumah sakit ditugaskan rumah sakit tinggal terpanjang
diamati dari setiap pasien dan disensor pada waktu itu ( yaitu, tidak keluar rumah sakit dalam
keadaan hidup). Pasien yang meninggal dalam waktu 30 hari setelah operasi disensor pada
tanggal kematian untuk dianalisis waktu pendaftaran kembali. Karena hanya 1% dari pasien
meninggal dalam waktu 30 hari, analisis risiko bersaing itu tidak perlu.

Safety outcomes

Karena bahaya dilaporkan pada pasien dengan perawatan kritis septic selama penelitian
kami,9-12 Keselamatan Data dan Dewan Pengawasan (Cleveland, Ohio) menambahkan
toksisitas ginjal sebagai safety outcome. Kami membandingkan koloid dan kelompok
kristaloid pada konsentrasi kreatinin serum pasca operasi maksimum selama rawat inap dan
dalam waktu 6 bulan setelahnya dengan analisis kovarians disesuaikan dengan kreatinin
serum sebelum operasi. Karena konsentrasi kreatinin serum tidak terdistribusi normal, kami
menganalisis mereka pada skala log, dengan efek pengobatan dilaporkan sebagai rasio
geometrik. Kami juga menilai perbedaan antara kelompok dalam perubahan kreatinin dari
waktu ke waktu menggunakan model campuran linear untuk menyesuaikan dengan korelasi
pasien: (1) setelah pasca operasi 1 sampai 14 hari dan (2) selama pasca operasi 1 sampai 6
bulan.

Analisis interim

Kami menggunakan desain kelompok-sekuensial dimana empat analisis sementara

direncanakan dengan pendaftaran maksimal 1.112 pasien, menggunakan γ spending values -4
untuk keberhasilan dan -1 untuk kesia-siaan. Pada analisis akhir, hasil utama CI
menggunakan interim-disesuaikan α 0,04.
Kriteria signifikan untuk setiap hasil sekunder adalah P < 0,017 ( yaitu, 0,05/ 3, koreksi
Bonferroni untuk dua hasil sekunder dan satu hasil tersier). Untuk kesederhanaan presentasi,
kita sebut ini interval disesuaikan sebagai 95% CI seluruh. software SAS versi 9.4 untuk
Windows (SAS Institute, USA) digunakan untuk analisis.

Analisis kekuatan

Ukuran sampel maksimum kami 1.112 (termasuk analisis interim dan final) didasarkan pada
kemampuan untuk mendeteksi risiko menurun 30 sampai 40% di seluruh hasil model
multivariat persamaan umum kami dengan kekuatan 80% di 0,05 tingkat signifikansi.
Berdasarkan data percontohan kami sendiri dari 259 pasien (terdaftar di bawah pendaftaran
studi awal) dan dievaluasi dalam mode blinded, kami mengasumsikan insiden individu untuk
outcomes of interest kelompok perlakuan gabungan berkisar antara 2 sampai 10% dan dalam-
subjek korelasi mulai dari 0,05-0,30 di seluruh outcomes. pengurangan risiko terdeteksi untuk
ukuran sampel yang direncanakan dinyatakan sebagai kisaran karena tergantung pada tingkat
korelasi antara komponen komposit, yang tidak diketahui dalam tahap desain percobaan.

Hasil

Pasien yang terdaftar antara November 2006 dan Oktober 2016, sebagian besar di
Cleveland Clinic and Medical University of Vienna. Pada analisis sementara yang keempat (n
= 890, 80% dari pendaftaran yang direncanakan), tidak ada perbedaan antara kelompok
kristaloid dan koloid di enam komplikasi utama (analisis intention-to-treat, P = 0.40). Batas
kesia-siaan itu terlewati sehingga penelitian dihentikan per protokol. Sementara hasil data
pada awal 890 pasien sedang dikumpulkan dan dianalisis, 219 pasien tambahan diacak.
Dengan demikian kami melaporkan hasil dari 1.102 pasien secara acak. Setelah 52 pasien
menarik diri, 1057 pasien tetap untuk analisis, termasuk 507 dari Medical University of
Vienna, 498 dari Cleveland Clinic, dan 45 dari Ohio State University (figs. 1 dan 2).

Dari total 1.102 pasien, 259 pasien yang terdaftar dibawah protokol awal. Enam belas
pasien tidak dapat di follow-up setelah keluar dari RS, termasuk 14 pasien yang memiliki
outcomes yang dievaluasi saat discharged: kami membawa ke depan pengamatan terakhir
mereka untuk analisis primer. Dua orang lain tanpa discharged values (keduanya dalam
kelompok kristaloid) ditugaskan outcomes 30-hari di bawah skenario konservatif. Hanya 10
pasien yang telah operasi dibantu laparoskopi, sedangkan sisa pasien menjalani operasi perut
terbuka.
Pasien diberikan koloid dan kristaloid yang seimbang pada karakteristik dasar, sehingga
tidak ada penyesuaian kovariabel yang diperlukan dalam analisis (tabel 1; Lampiran 3 dan 9).
Median [kuartil 1, kuartil 3] jumlah kristaloid diberikan kepada pasien yang ditugaskan untuk
kristaloid adalah 3,2 1 [2.3, 4.4]. Pasien yang diberikan koloid diberi 1,0 l [0,5, 1,5] koloid
dan 1,8 l [1.2, 2.4] kristaloid.
Lampiran 4 daftar komponen komposit primer dan sekunder, kejadian masing-masing
komponen, dan kejadian masing-masing komposit. Gambar 3 adalah plot hutan yang
menunjukkan hasil utama risiko relatif dan risiko individual kelompok secara keseluruhan,
dengan lokasi penelitian, dan dengan komponen. Secara total, 18% (91 dari 523) dari pasien
koloid dan 20% (103 dari 534) pasien kristaloid yang dikeluarkan setidaknya satu komponen
dari hasil komposit primer.
Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara koloid dan kristaloid pada hasil komposit
primer, dengan perkiraan efek umum risiko relatif di enam komplikasi utama untuk koloid
melawan pasien kristaloid 0,90 (95% CI, 0,65-1,23), P = 0,51 (tabel 2; gambar 3.). Kami
juga menilai efek pengobatan pada komposit runtuh dari komplikasi utama (any vs. none),
dengan risiko relatif diperkirakan memiliki komplikasi utama 0,90 (95% CI, 0,69-1,18), P =
0,43 (tabel 2). Tidak ada interaksi yang terdeteksi di seluruh komponen komplikasi atau di
antara situs, sehingga efek pengobatan tidak ditemukan berbeda komponen antara komposit
komplikasi mayor atau oleh situs klinis bervariasi. Selanjutnya, efek pengobatan pada hasil
komposit primer tidak berbeda dengan kelompok ASA (III vs. II atau lebih rendah), P = 0.99.
Tidak ada interaksi antara sebelum dan setelah perubahan protokol pada hasil primer (P
= 0,37). Untuk pasien yang terdaftar sebelum perubahan protokol, risiko relatif hasil utama
untuk kelompok koloid dibandingkan dengan kristaloid adalah 1,13 (95% CI, 0,11-2,09), P ≥
0.9; setelah perubahan protokol estimasi risiko relatif menjadi 1.08 (95% CI, 0.86 sampai
1,36), P ≥ 0.9.
Tidak ada efek pengobatan yang ditemukan pada hasil sekunder komplikasi minor,
dengan risiko relatif (98,3% CI) dari 0,95 (0,81-1,23; tabel 3), P = 0,42, pada koloid
melawan kristaloid: kejadian komplikasi minor adalah 48% untuk pasien koloid dan 51%
(Lampiran 5) untuk pasien kristaloid. Juga tidak ada efek koloid melawan kristaloid pada
hasil sekunder gabungan dari komplikasi utama (komposit primer) ditambah 30 hari kematian
atau 30 hari diterima kembali, dengan risiko relatif (98,3% CI) dari 0,89 (0,69-1,14), P =
0,26.
Kematian dalam tiga puluh hari adalah 1,0% untuk pasien koloid dan 0,8% untuk
pasien kristaloid, dengan estimasi risiko relatif 1,28 (98,3% CI, 0,26-6,29) untuk koloid
melawan kristaloid, P = 0,71. Tingkat pendaftaran kembali dalam 30-hari adalah 11,9% pada
kelompok koloid dan 12% pada kelompok kristaloid. Akhirnya, tidak ada perbedaan yang
ditemukan antara kelompok-kelompok secara acak untuk lama tinggal di rumah sakit, dengan
[kuartil] median lamanya tinggal di rumah sakit dari 7 [5, 11] hari untuk kedua kelompok
(rasio hazard [98,3% CI] 1,05 [0,90-1,21 ]), P = 0,45.
Setelah disesuaikan untuk kreatinin serum dasar, rasio geometrik untuk kreatinin
maksimum selama tinggal di rumah sakit adalah 0,97 (95% CI, 0,93-1,01) untuk koloid
melawan kristaloid, P = 0,19. Dan juga tidak ada perbedaan hingga 6 bulan setelah keluar,
dengan estimasi rasio geometrik 0,97 (95% CI, 0,93-1,02;. gambar 4), P = 0,23. Tidak ada
perbedaan kreatinin antara kelompok selama 14 hari awal pasca operasi ( P = 0,84; lampiran
5 dan 6) atau 6 bulan awal ( P = 0,54, lampiran 7 dan 8).

TABEL 1

Cedera ginjal akut stage 1 diobservasi pada 20 (3,9%) pasien koloid dan 12 (2,3%)
pasien kristaloid; Cedera stage 2 diobservasi pada 1 (0,2%) pasien koloid dan 4 (0,8%) pasien
kristaloid; dan tidak didapatkan cedera ginjal akut stage 3. Cedera ginjal akut tidak berbeda
secara signifikan, dengan estimasi odds rasio 1,33 (95% CI, 0,69-2,58, koloid vs. kristaloid, P
= 0.40).

GAMBAR 3
TABEL 2

Diskusi

Insiden gabungan dari komplikasi serius tidak berbeda secara signifikan untuk goal-
directed kristaloid dan koloid; Hasilnya sama ketika komposit primer ditambah dengan waktu
masuk kembali ke rumah sakit dan kematian. Dan juga tidak ada perbedaan gabungan dari
komplikasi minor.
Sehingga hasil kami tidak mendukung keunggulan koloid HES dibanding kristaloid
yang lebih murah dalam hal komplikasi mayor dan minor.
Sebuah konsensus pernyataan terbaru dari European Society of Intensive Care
Medicine merekomendasikan penggunaan koloid pada pasien dengan penyakit kritis hanya
dalam konteks uji klinis.26 pihak berwenang di Eropa13 dan Amerika Amerika14 telah
mengeluarkan peringatan tentang penggunaan solusi/larutan HES pada pasien dengan sepsis,
luka bakar, atau penyakit kritis. Bagaimanapun, periode perioperatif berbeda bahwa pasien
yang dilakukan operasi besar umumnya kurang rapuh daripada pasien perawatan dengan
serius/kritis dan lebih jarang terjadi septik. Selanjutnya, dosis rendah koloid biasanya
diberikan selama periode yang relatif singkat. Mungkin akibatnya dari kita melihat tidak
adanya bukti bahwa pemberian koloid memprovokasi cedera ginjal selama rawat inap,
setidaknya seperti yang diperkirakan dari konsentrasi kreatinin serum. Dan juga tidak ada
bukti cedera ginjal hingga 6 bulan pasca operasi, meskipun pengukuran akhir kreatinin tidak
diperlukan oleh protokol dan hanya tersedia pada sebagian kecil pasien. Penggunaan HES
130/0,4 tampaknya aman dari perspektif ginjal pada pasien bedah noncardiac.
Hasil kami konsisten dengan studi perioperatif kecil sebelumnya27 dan dengan meta-
analisis dari penelitian sebelumnya.28,29 Seperti dalam penelitian kami, Yates et al.30
menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat dalam penggunaan HES lebih daripada penggunaan
kristaloid. Pada 202 pasien yang menjalani operasi kolorektal, tidak ada perbedaan yang
terlihat pada jumlah pasien yang menderita gangguan gastrointestinal pada hari ke 5 pasca
operasi (30% pada kelompok HES vs. 32% pada kelompok kristaloid; dengan odds ratio 0,96
[0,52-1,77]). Tidak ada perbedaan dalam insiden komplikasi pasca operasi yang terlihat antar
kelompok. Namun, pasien kristaloid secara signifikan menerima jumlah cairan lebih besar.30
Namun, percobaan baru-baru ini dari 160 pasien bedah noncardiac yang secara acak
diberikan goal-directed kristaloid atau koloid melaporkan skor morbiditas pasca operasi lebih
rendah pada pasien yang diberikan koloid, bersama dengan komplikasi mayor dan minor
yang lebih sedikit.31 Kami sebagaimana penelitian mereka menggunakan baseline infusion
rate yang sama, dan bahkan jumlah cairan dalam keseluruhan studi yang diberikan sesuai
protokol adalah sebanding dalam dua studi. Namun, Joosten et al.31 menggunakan koloid
dalam jumlah besar untuk penyelamatan stabilitas hemodinamik, terutama pada kelompok
kristaloid. Ini mungkin telah mempengaruhi jumlah cairan keseluruhan yang diberikan, yang
mengakibatkan perbedaan yang lebih besar cairan yang diberikan antara kedua kelompok.
Terlepas dari kenyataan bahwa kedua uji coba terdaftar sebagai pasien bedah perut terbuka,
pasien kami itu mungkin sedikit lebih sehat dan menjalani operasi yang kurang parah dengan
durasi agak singkat. Pasien penelitian kami mendapatkan anestesi umum sementara Joosten et
al.31 diperbolehkan menggunakan anestesi umum dan regional anestesi. Meskipun ada
perbedaan-perbedaan methodologic, tidak jelas mengapa hasil mereka harus berbeda dari
yang ada pada 1057 pasien kami. Yang paling mungkin asumsinya adalah bahwa penelitian
itu hanya dengan 160 pasien dan variabilitas dalam populasi dan anestesi manajemen pasien
tersebut kurang bertenaga.
Feldheiser et al.32 menunjukkan bahwa pemberian goal-directed koloid dikaitkan
dengan stabilitas hemodinamik yang lebih baik. Menariknya, stroke volume dan cardiac
output meningkat, namun bukan berarti tekanan arteri yang mungkin menjadi prediktor
penting untuk cedera miokard setelah operasi noncardiac.
Sebagai catatan, dalam penelitian kami, kami melihat sejumlah kecil kejadian jantung
pada pasien yang menerima koloid. Kami memiliki satu pasien koloid dan delapan kristaloid
dengan kejadian jantung, yang merupakan angka yang terlalu kecil untuk dapat ditarik
kesimpulan. Namun, telah terbukti baru-baru ini bahwa hipotensi perioperatif dikaitkan
dengan cedera miokard setelah operasi noncardiac.33 Dengan demikian, stabilitas
hemodinamik yang lebih baik dengan koloid mungkin menghasilkan peningkatan outcome
jantung.
Masih ada kontroversi atas jumlah ideal cairan yang akan diberikan dalam berbagai
jenis operasi, dan ada cukup banyak variasi dari situs ke situs. Meskipun demikian, ada
beberapa konsensus dimana goal-directed management yang paling mungkin untuk
menargetkan dosis terbaik pada pasien individu,34 meskipun hasilnya tidak sepenuhnya
konsisten.30,35 Sebuah fitur penting dari percobaan kami adalah bahwa manajemen goal-
directed fluid digunakan pada semua pasien. Titrasi penggantian cairan untuk stroke volume
tidak hanya memberikan jumlah fisiologis sebanding pada setiap cairan sepanjang operasi,
tetapi juga memberikan jumlah yang tepat dari masing-masing mungkin pada waktu yang
tepat.32,36-38
 Kami menggunakan baseline infusion rate sekitar 4 ml kg-1 h-1 ringer laktat. pasien
kristaloid menerima rata-rata lima bolus cairan, dan pasien koloid menerima empat bolus
cairan. Dengan demikian, jumlah total cairan mirip dalam dua kelompok penelitian kami.
Jumlah vasopressor sedikit tapi tidak signifikan lebih tinggi pada pasien yang menerima
kristaloid.
Independen dari Doppler guiding, jumlah sederhana dari cairan yang diberikan-sekitar
3 l lebih dari 4,5 h – konsisten dengan pendekatan saat ini untuk pembatasan cairan. Kami
menggunakan Ringer laktat sebagai kristaloid karena mungkin larutan garam selama
intraoperatif yang paling umum digunakan dan tidak seperti normal saline, tidak memicu
asidosis hiperkloremik.39,40
Kami memilih pati hidroksietil 130/0.4, yang merupakan koloid generasi ketiga yang
diduga kurang menyebabkan cedera ginjal dan koagulopati dari persiapan pati yang lebih
tua.41-43 Kami menghindari albumin karena mahal dan kadang-kadang dalam pasokan
terbatas, meskipun penelitian terbaru menunjukkan bahwa albumin manusia melindungi
lapisan permukaan endotel dan dengan demikian dapat mengurangi edema interstitial.44
Larutan koloid biasanya diberikan kepada pasien yang menjalani operasi besar dimana
ada kehilangan volume cairan yang besar. Dengan demikian kami membatasi pendaftaran
untuk pasien yang menjalani operasi perut terbuka yang moderat atau dibantu laparoskopi,
mereka yang paling mungkin untuk memerlukan penggantian volume yang besar. Bahkan,
hanya jumlah minimal pasien kami (10 pasien) yang dioperasi dibantu laparoskopi. Sehingga
hasil kami berlaku untuk pasien bedah umum mungkin diberikan koloid. Populasi pasien
kami relatif sehat, dengan mayoritas pasien memiliki status ASA fisik II, usia rata-rata sekitar
50 tahun, dan indeks massa tubuh berkisar 25 kg/m2. Tetapi mungkin bahwa solusi pati lebih
efektif dan/atau lebih toksik pada pasien yang memiliki komorbiditas jantung atau ginjal yang
signifikan, pada pasien yang lebih tua, atau pada pasien obesitas. Semua pasien kami
menjalani operasi besar, tapi tetap mungkin bahwa pasien yang menjalani operasi yang paling
invasif merespon secara berbeda, termasuk mereka yang memiliki masalah jantung, trauma
besar, atau operasi transplantasi dengan kehilangan darah yang signifikan. Dosis koloid
adalah sekitar 1 l selama 3 jam, yang moderat mengingat bahwa dosis maksimum yang
disarankan adalah 33 ml/kg per 24 jam. Selama penelitian, hasil uji coba utama menjadi
tersedia dan menunjukkan bahwa volume besar koloid yang diberikan selama beberapa hari
pada pasien dengan perawatan kritis memicu toksisitas ginjal.10 Kekhawatiran konsekuen
melambatkan pendaftaran di Eropa selama beberapa tahun. Keterbatasan hasil dari percobaan
kami adalah bahwa pendaftaran berlangsung selama periode-tingkat perekrutan yang lambat
yaitu 11 tahun pada saat perubahan besar dalam pemahaman dan praktek resusitasi cairan
bersama dengan perbaikan dalam praktek bedah. Karena percobaan ini secara acak,
perubahan latar belakang dalam praktek tidak menjadi Bias. Namun, sejauh perubahan
praktikal, hasilnya mungkin kurang relevan dengan pasien saat ini daripada orang-orang yang
terdaftar dalam percobaan kami sebelumnya. Sebagai contoh, stroke volume kini lebih sering
digunakan untuk memandu pemberian cairan daripada waktu aliran yang benar. Namun,
tampaknya tidak mungkin bahwa jumlah perubahan praktek untuk hasil kami atau bahwa
percobaan baru akan mengidentifikasi manfaat substansial atau toksisitas pada pasien yang
sama. Meskipun periode pendaftaran yang panjang, tidak ada perubahan substantif untuk
protokol atau hasil. Penelitian kami menunjukkan kesulitan percobaan acak besar dan fakta
bahwa tidak hanya dana atau kekurangan itu tetapi juga lingkungan peraturan dapat
mempengaruhi pendaftaran. Koloid yang kami mempelajari hanyalah salah satu dari
beberapa; itu tetap disetujui oleh kedua Administrasi dan European Medicines Agency Food
and Drug. Tentu, hasil mungkin berbeda dengan koloid alternatif.
Keterbatasan lain yaitu bahwa dokter tahu mana cairan yang pasien dapatkan, yang bisa
menyebabkan bias yang mempengaruhi manajemen cairan tambahan oleh dokter. Namun,
cairan yang diberikan oleh rekan-rekan peneliti berdasarkan kriteria yang ketat. Hasilnya
dievaluasi oleh tim yang terpisah dari peneliti yang buta untuk alokasi cairan dan manajemen
intraoperatif.
Singkatnya, penggunaan pati hidroksietil intraoperatif Doppler guiding tidak
mengurangi komposit komplikasi yang serius. Juga pati hidroksietil tidak mengurangi durasi
rawat inap, tapi juga tidak ada indikasi toksisitas ginjal atau lainnya. Karena koloid pati lebih
mahal daripada kristaloid dan tampaknya tidak mengurangi komplikasi perioperatif, mereka
harus digunakan dengan hemat pada pasien bedah.