LAPORAN JAGA KENANGA

minggu, 11 agustus 2019

DM IJA DAN DM LELA

KONSULEN : dr. Samuel Nalley SpA
 1
Identitas pasien
• Nama Pasien: by.ny.SNJ • Identitas orangtua:
• Umur : 1 tahun 4 – Nama Ayah : -
bulan – Nama Ibu :Ny SNJ
• Tanggal Lahir :1/4/2018
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Maulafa
• MR : 507794
Komponen Score
Keadaan Interaksi biasa 0
Umum
Kardiovaskul Tidak sianosis / CRT 0
ar <2s
Respirasi Respirasi dlm 1
parameter normal,
RR sesuai usia per
menit, tidak ada
retraksi
Total 1
 Anamnesis (Heteroanamnesis)
• Keluhan Utama : demam
• Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan
keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik
turun, terutama dimalam hari. Demam turun dengan
obat penurun panas. Selain itu pasien juga
mengeluhkan gusi berdarah serta sariwan pada
mulutnya sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini tidak
membaik. Sering keringat malam hari. Selain itu
pasien juga tidak mau makan dan minum susu sesuai
porsi biasanya. Berat badan menurun akhir-akhir ini.
pasien juga dikatakan sering diare akibat alergi susu.
• Riwayat penyakit dahulu : penderita TB on OAT,
penderita B20 on treatment
• Riwayat penyakit keluarga : ibu kandung pasien (+)
B20 on treatment, riw.TB dlm keluarga disangkal,
namun dikatakan ibu pasien menderita pneumonia.
• Riwayat pengobatan : sanmol 0,5cc di rumah, OAT
(INH dan Rifampisin bulan ke-6) serta ARV (rivinal
dan duviral bulan ke-5)
• Riwayat kehamilan : selama kehamilan, ibu rutin
ANC di puskesmas sebanyak 4 kali, ibu menderita
B20 saat hamil
• Riwayat persalinan : Pasien lahir normal di
RS ditolong oleh bidan. BBL 3kg, PB 48cm
• Riwayat Imunisasi : BCG usia 1 bulan, Polio 1, 2, 3, 4; DPT
HB-HiB 1,2,3

• Riwayat ASI : anak mendapat ASI eksklusif

hingga 10 bulan dilanjutkan PASI dan MP-
ASI hingga saat ini
 Pemeriksaan fisik
• Status Generalis
• KU : tampak sakit berat
• TTV :
• Nadi : 120x/menit
• RR : 40x/menit
• Suhu : 37,3 0C
• BB : 5,5 kg
• PB : 71 cm
• Status gizi :
• PB/U : sangat pendek
• BB/TB : gizi buruk
• Kepala : rambut kemerahan
• Mata :Konjungtiva pucat(-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil
(isokor), refleks cahaya (+/+)
• Hidung : simetris, rinore (+/+), pernapasan cuping hidung
(-/-), septum deviasi (-)
• Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-), gusi berdarah
(+), sariawan (+)
• Telinga : nyeri tekan tragus, otore (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor > 2 detik
• Thoraks :
• Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicula S, thrill (-)
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS 2 line parasternal D,
batas jantung kiri ICS 4 linea midclav S
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-).gallop (-)
• Paru :
Inspeksi : retraksi dada (-), pengembangan dada simetris
Palpasi : NT (-/-), vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-),
stridor (-/-)
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Palpasi : supel, NT seluruh perut (-), hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani , shifting dullness (-)
Vertebra : skoliosis (-), gibbus (-)
• Ekstremitas : CRT < 2 dtk, edema tungkai
(+/+), akral hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb 9,4 g/dl (L)
• Htc 28,8% (L)
• MCV 85,5 fL
• MCH 27,9 pq
• MCHC 32,6 g/L
• WBC 10,05ribu/ul
• PLT 391ribu/ul
• Kalium 4,8 mmol/L (H)
 RESUME
pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun, terutama dimalam
hari. Demam turun dengan obat penurun panas. Selain itu pasien juga mengeluhkan gusi berdarah
serta sariwan pada mulutnya sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini tidak membaik. Sering keringat malam
hari. Selain itu pasien juga tidak mau makan dan minum susu sesuai porsi biasanya. Berat badan
menurun akhir-akhir ini. pasien juga dikatakan sering diare akibat alergi susu. penderita TB on OAT, penderita
B20 on treatment. ibu kandung pasien (+) B20 on treatment, riw.TB dlm keluarga disangkal, namun dikatakan
ibu pasien menderita pneumonia.
 Pemeriksaan Fisik : rambut kemerahan, gusi
• KU : tampak sakit berat berdarah, sariwan (+), perut cembung, edema tungkai
• TTV : (+/+)
 Pemeriksaan Lab :
• Nadi : 120x/menit
 Hb 9,4 g/dl (L)
• RR: 40x/menit
 Htc 28,8% (L)
• Suhu : 37,30C
 MCV 85,5 fL
• Status gizi :
 MCH 27,9 pq
• BB/TB : gizi buruk
 MCHC 32,6 g/L
 DIAGNOSIS
• IGD : • DM :
• Febris • Obs.febris
• Stomatitis
• stomatitis aftosa • TB on OAT bulan ke-6
• TB on OAT bulan ke-6 • B20 on treatment bulan ke-5
• B20 on treatment • Anemia normositik
normokrom
bulan ke-5 • Gizi buruk
 TATALAKSANA
DM : 

 total cairan/hari IVFD D5 ¼ NS

• IGD : 600cc/24 jam
Nistatin drop 4x1cc
– D5 ¼ NS 700cc/24jam


 Ampisilin 4x 150 mg
– Nistatin drop  Gentamisin 1x40mg
OAT dilanjutkan
– Inj.ampisilin 4x125mg 

 ARV dilanjutkan
– Inj.gentamisin  Tatalaksana gizi buruk kondisi 5
1x30mg
TERIMA KASIH