LAPORAN JAGA

NICU
Senin, 05 Agustus 2019
DM Ija dan DM Lela
Konsulen : dr. Frans Taolin, Sp.A

1
 IDENTITAS
• Nama : By.Ny.S
• Tgl Lahir : 26 Juli 2019
• Usia : 10 hari
• JK : perempuan
• MR : 517210

2
 EWS
• KU : gelisah skor 3
• CV : sianosis (-) atau CRT < 2 detik 
skor 0
• Respirasi: ada retraksi  skor 2
• Total score 5
ANAMNESIS (heteroanamnesis dilakukan pada ibu kandung
pasien tgl 5/8/19 pkl.20.39 WITA)
Keluhan Utama: pasien menangis tidak kuat sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS Ba’a dengan keluhan menangis tidak kuat sejak lahir. Pasien rewel.
Demam (-), kejang (-), sianosis (-). BAB dan BAK baik, pasien sekarang sedang puasa.
Perjalanan Penyakit
(26/7/2019) lahir spontan di puskesmas, asfiksia sedang
(27/7/2019) di rujuk ke RS Ba’a dg DS 4. NCB-SMK, asfiksia sedang dengan RD susp
Pneumoni neonatal dd SNAD (sepsis neonatorum awitan dini), diberikan O2 nasal 2
lpm, infus D10%, puasa sementara, ampisilin 150mg/12jam iv dan gentamisin
15mg/24 jam iv
(27/7 – 2/8 2019) minum dinaikkan pelan, terapi lanjut
(3/8/2019) ross score 5 gagal jantung ringan ec PJB asianotik susp PDA. Murmur (+) di ICS
II RSL sinistra grade III/IV
(4/8/2019) apnea + bradikardi dilakukan VTP + O2 10lpm, kompresi dada, dan
epinefrin 0,3ml iv
(4/8/2019) evaluasi sesak napas memberat diberikan O2 nasal 2 lpm, infus D10%
14cc/jam (puasa), antibiotik lanjut, dobutamin 7,5mcg/kg/menit, 0,4ml/jam (double
syringe). Pengoplosan dobutamin 80mg dalam 25cc NaCl 0,9%
(5/8/2019) ross score 5. terapi lanjut
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat dalam keluarga

4
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien kontrol teratur di PKM setiap bulan, ibu tidak pernah
menderita sakit berat apapun
Riwayat Persalinan
UK 38-39 minggu, BBL 2700gram, PB 46cm
Lahir spontan di puskesmas, lahir langsung menangis namun
tidak kuat.
Riwayat Imunisasi
Dikatakan oleh ibu pasien, pasien belum mendapat imunisasi
HB0 dan vit.K
Riwayat ASI
Pasien mendapatkan susu formula SGM dihari pertama,
diberikan satu hari, kemudian pasien puasa

6
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Tanda Vital
HR : 123x/menit
RR : 35x/menit
Suhu : 36,9C
SpO2 : 93% (dengan O2 nasal kanul 1lpm)
BB : 2,6 kg
PB : 46cm
LK : 33cm

7
 PEMERIKSAAN FISIK(2)
• Kepala : ubun – ubun cekung rambut • Cor
hitam tidak mudah dicabut I : ictus cordis tidak terlihat
Pal : ictus cordis teraba di ICS 6 axilla
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera anterior S
Ikterik (-/-), mata cekung -/-, Per : batas jantung atas : ICS 2
konjungtivitis (-) parasternal D dan ICS 2 parasternal S
• Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-) Batas jantung bawah : ICS 6 axilla anterior
sinistra
• Hidung : Rinore (+/+), pernapasan cuping A : S1 S2 tunggal, iregular, murmur
hidung (+) (+), gallop (-)
• Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-
• Abdomen
/-)
I : Datar, tali pusar belum putus, jejas dan
Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) memar (-), turgor baik
Kulit : sianosis (-), pucat(+) A : BU (+) kesan normal
Pal : NT(-), Hepar dan lien tidak teraba,
• Thoraks : Pengembangan dada simetris (-
Per : timpani, shifting dullnes (-)
), retraksi (+) Vertebra : skoliosis (+), memar (-)
• Pulmo Genitalia : labia mayor dan minor terlihat
I : jejas (-), massa (-) • Ekstremitas
Akral hangat, udem (-/-), CRT < 3 detik
Pal : massa (-), nyeri tekan (-) krepitasi (-)
Per : sonor/sonor
A : vesikular (+/+), Rhonki +/+, Wheezing (-
/-)
11
20190805_211801.mp4
Pemeriksaan Penunjang
 RESUME
Pasien rujukan dari RS Ba’a dengan keluhan menangis tidak kuat sejak lahir. Pasien
rewel. pasien sekarang sedang puasa.
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Tanda Vital
HR : 123x/menit
RR : 35x/menit
Suhu : 36,9C
SpO2 : 93% (dengan O2 nasal kanul 1lpm)
BB : 2,6 kg
PB : 46cm
LK : 33cm
NCB-SMK
Kulit pucat
Rinore (+/+), pernapasan cuping hidung (+), pengembangan dada tidak simetris,
retraksi (+), rongki (+) di kedua lapang paru, cardiomegali, BJ S1,S2 tunggal
ireguler, murmur (+), skoliosis (+)
Riwayat asfiksia sedang dan Ross score 5

14
 Diagnosis
IGD DM
• NCB – SMK • NCB-SMK
• Asfiksia sedang • Riwayat asfiksia sedang
• Suspek pneumonia neonatal • Suspek pneumonia
• Gagal jantung sedang neonatal
• PJB asianotik susp PDA • Gagal jantung ringan (ross
score 4
• PJB asianotik susp
PDA/ASD/VSD
 PENATALAKSANAAN
IGD DM
• D10% 14cc/jam • Thermoregulasi
• O2 nasal kanul 1 lpm – Jaga kehangatan tubuh S36.5-37.5
• Drip dobutamin – Bungkus bayi, pakaikan topi
7,5mg/kg/menit • IVFD D10 0,8 NS 390cc/hari
– Kebutuhan cairan : 150 x 2,6 = 390cc/hari
0,4ml/jam
– Pasang O2 1 lpm
• Inj cefotaxime 2 x 150mg iv – Dobutamin 0,5 – 1mcg x 2,6 = 1,3 –
• Inj gentamycine 15mg/24 jam 2,6mcg/menit
• Cek DL, IT Ratio, CRP, GDS, • Inj cefotaxime 2 x 130mg iv
kultur darah • Inj gentamisin 1x13mg iv
• PCT infus 3 x 30mg iv • Cek DL, IT Ratio, CRP, GDS, kultur
• Ro Thorax darah
• EKG • EKG

16
TERIMA KASIH

17