31 Juli 2018

DM Edward dan DM Naeny

Konsulen : dr. Jean Pello, Sp. B

 Nama : Tn. AM
 JK : Laki-laki
 Umur : 48 tahun
 Agama : Kristen
Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri Perut kanan bawah
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan
yang makin memberat sejak ± 3 hari SMRS. keluhan sudah mulai
dirasakan memberat sejak ± 1 minggu sebelumnya. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul dan terjadi sepanjang hari.
Nyeri menetap di perut kanan bawah namun kadang sampai tembus
ke pinggang. Saat berkemih pasien mengaku merasakan sakit saat
awal ingin berkemih, darah (-), Mual muntah (-), demam (-), makan
minum baik, BAB tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit dahulu: pasien mengaku sudah sering merasakan
sakit seperti ini sejak belasan tahun lalu namun tidak separah
sekarang. Pasien sering mengalami sulit BAB. Biasanya dengan
minum obat keluhan nyeri menghilang. Riwayat di diagnosis ISK (+)
± 1 minggu yang lalu.
 Riw. Pengobatan : pasien sering minum amoxicilin dan
antalgin jika nyeri perut muncul. Berobat di RS Kota
minggu lalu diberi obat suntik kemudian pulang.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos compos mentis, GCS: E4V5M6
Tanda Vital : TD 100/60mmHg, N 92 kali/menit, RR 18 x/mnt, suhu 36,9
C
Kepala : tidak tampak kelainan, rambut hitam merata dan tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtuva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : otorhea (-/-)
Hidung : Rhinorea (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab
Leher : KGB tidak teraba
Thorax
 Jantung : S1/2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
 Pulmo
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris
 Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesiculer (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Inspeksi : tampak rata, simetris tidak ada penonjolan
 Auskultasi : Bising usus (+) 10 kali per menit
 Palpasi : Nyeri tekan di regio inguinal kanan. Rovsing sign (-).
Defans muskular (-), perut papan (-). Nyeri tekan Mc burney (+),
teraba massa di regio inguinal kanan, batas tegas, nyeri tekan (+)
 Perkusi : Timpani, liver span 10 cm pada garis mid klavikula
dekstra, traube space timpani
 Edema (-/-)
 CRT <2
5 5
 Kekuatan otot
5 5
 Hb 13,0g/dl (N)
 Urinalisa
 Jumlah eritrosit 4,91 UL (N)
sel epitel : 1-5 /lpk
 Hematokrit 39,1% (L)
 MCV 79,6fL (L)
 MCH 26,5pg (L)
 MCHC 34,3 g/L (N)
 Leukosit: 9,17/ul
 Eusinofil 1,0% (N)
 Limfosit 6,7% (N)
 Monosit 17,2% (L)
 Neutrofil 74,9% (H)
 Trombosit 340 (N)
 Abdominal pain e.c. PAI
 USG Abdomen
 IVFD RL 20tpm
 Ketorolac 3x50mg (iv)
 Ranitidin 2x50mg (iv)