Nama : Asmaul Chusniah

Nim : 201804066 / 2B

Prodi : DIII Keperawatan

TUGAS KEPERAWATAN JIWA

KUESIONER PERILAKU BUNUH DIRI

Dosen : Dr. Imam Zainuri , S.Kep.,Ns., M.Kes

LAMPIRAN

Produk Penelitian Disertasi Nova Riyanti Yusuf adalah:

Instrumen Deteksi Dini Faktor Risiko Ide Bunuh Diri Remaja

Inisial : ………………………………….………

Umur : ………………………………. tahun

Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang sesuai)

Sekolah : ………………………………….………

Kelas / Jurusan : ………………………………….………

Instruksi Pengisian Kuesioner:

1. Berikut ini terdapat tabel dengan beberapa pernyataan yang perlu kamu jawab.

2. Tidak ada batas waktu dalam mengisi seluruh pernyataan dalam tabel ini. Diperkirakan,
kamu dapat menyelesaikannya kurang lebih selama 15-20 menit.

3. Tidak ada jawaban baik/buruk atau benar/salah, kamu hanya perlu menjawab yang paling
sesuai dengan keadaan dirimu dalam dua minggu terakhir ini.

4. Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai dengan pilihan kamu.

Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Setuju Sangat

Setuju
1. Saya merasa X
hebat

5. Jika kamu hendak mengoreksi jawaban kamu, berikan tanda lingkaran pada jawaban salah
yang telah kamu pilih sebelumnya dan berikan tanda silang pada kolom jawaban yang
menurut kamu lebih sesuai.
 Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Setuju Sangat
Setuju
1. Saya merasa X X
hebat

6. Jika kamu ingin kembali kepada jawaban pertama, kamu dapat melingkari jawaban kedua
yang telah kamu pilih, dan memberikan tanda coret pada jawaban pertama.

Sangat Tidak Tidak Setuju Setuju Setuju Sangat

Setuju
1. Saya merasa X X
hebat

7. Silakan memulai pengisian kuesioner.

Sangat
Tidak Setuju
No. Pertanyaan Tidak Setuju
Setuju Sangat
Setuju
Saya merasa orang-orang dalam
1. hidup saya akan lebih bahagia 1 2 3 4
jika hidup tanpa saya.
Saya pikir saya adalah beban bagi
2. 1 2 3 4
teman, keluarga, dan masyarakat.
Saya pikir kematian saya akan
3. membuat orangorang dalam 1 2 3 4
hidup saya merasa lega.
Saya merasa orang-orang di
4. sekitar saya ingin menyingkirkan 1 2 3 4
saya.
Saya pikir segala sesuatu yang
saya lakukan selalu dinilai
5. 1 2 3 4
memperburuk situasi atau kondisi
yang ada.
Saya merasa orang lain peduli
6. 4 3 2 1
kepada saya.
Saya merasa saya adalah bagian
7. 4 3 2 1
dari sesuatu hal yang berguna.
Saya beruntung bisa memiliki
8. banyak teman yang peduli dan 4 3 2 1
mendukung saya.
9. Saya merasa ditinggalkan. 1 2 3 4
Saya merasa tidak dimengerti
10. 1 2 3 4
oleh orangorang di sekitar saya.
11. Saya merasa terkucilkan. 1 2 3 4
12. Saya merasa kesepian walaupun 1 2 3 4
 ada banyak orang di sekitar saya.
Saya merasa hal-hal buruk akan
13. 1 2 3 4
terjadi pada saya.
Saya merasa percuma berusaha
14. 1 2 3 4
karena saya tidak akan berhasil.
Saya merasa lebih baik saya
menyerah karena saya tidak bisa
15. 1 2 3 4
membuat kondisi saya menjadi
lebih baik.
16. Saya merasa hidup saya sial terus. 1 2 3 4

*Catatan:

Pada saat kuesioner ini digunakan, nilai setiap aitem harus dikosongkan. Nilai setiap aitem
hanya untuk diketahui oleh asesor tidak untuk responden.

Cara Penghitungan Skor:

1. Jumlahkan nilai pada setiap aitem dari nomor 1 sampai dengan 16.

2. Bila nilai skor hasil penjumlahan seluruh aitem adalah ≥ 34 dapat dinyatakan mempunyai
risiko IDE bunuh diri.