No.

Dokumen TMI/PP/PD/08
Tgl. Dikeluarkan 4-Oct-2010
PROSEDUR
Revisi 01
PERENCANAAN PRODUKSI
Tgl. Revisi
Halaman 1 dari 4

PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN

Dibuat Oleh :

DOCUMENT CONTROL

Diperiksa Oleh :

MANAGEMENT REPRESENTATIVE

Konfirmasi Oleh :

GM / DEPUTY GM

Disahkan Oleh :

OPERATIONAL DIRECTOR
 No. Dokumen IPS-SDM-F-01-02
PT. INTI BIOS PERSADA SEJAHTERA Tgl. Berlaku 1 September 2021
Revisi 1
FORMULIR Tgl. Revisi -
DATA PRIBADI KARYAWAN Halaman

DATA DIRI
Nama (sesuai KTP) Asma'ul Chusnah Gol. darah Jenis kelamin Agama
£ Pria £ Islam
Nama panggilan Aul Usia £ Wanita £ Katholik
Tempat / Tgl. lahir Sidoarjo, 3 April 1999 Status nikah £ Kristen
No. KTP 3515074304990000 Tinggi badan £ Belum kawin £ Hindu
No. NPWP £ Kawin £ Budha
No. BPJS Tenaga Kerja Berat badan £ Cerai hidup £ Lainnya:
No. BPJS Kesehatan £ Cerai mati
No. Kartu Keluarga Suku bangsa
Alamat tempat tinggal Status tempat tinggal
Kel. / Desa Kota £ Rumah sendiri
Kecamatan Provinsi £ Kontrak
Alamat KTP £ Kost
Kel. / Desa Kota £ Lainnya:
Kecamatan Provinsi
No. Telephone Instagram
No. HP / WA Facebook
Email Twitter
DATA KELUARGA I (Ayah, Ibu, Saudara sekandung, termasuk diri sendiri)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol darah Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V
DATA KELUARGA II (Diisi bila sudah menikah)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol darah Pendidikan Pekerjaan / Nama Sekolah
Suami / Istri
Anak I
Anak II
Anak III
Anak IV
PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama sekolah / Kampus Kota Jurusan Tahun lulus
SMP
SMA / SMK
Diploma
Sarjana
Pascasarjana
KETERAMPILAN
Keterampilan yang dikuasai Kursus / seminar yang pernah diikuti Sertifikat Skala kemahiran
Penyelenggara Tahun Ada Tidak Kurang Cukup Baik
1 £ £ £ £ £
2 £ £ £ £ £
3 £ £ £ £ £
4 £ £ £ £ £
AKTIVITAS ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tahun Keterangan
1
2
3
PENGALAMAN KERJA SEBELUMNYA (Diisi mulai dari pekerjaan yang terakhir)
1 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
2 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
3 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
KETERANGAN TAMBAHAN
Posisi yang dilamar Informasi lowongan dari
£ Web Career Intibios Lab
Mengapa melamar posisi tersebut? £ Referensi Karyawan Intibios Lab
£ Rekrutmen Kampus / Sekolah:
Apakah ada keluarga yang usaha di bidang lab atau klinik?
£ Tidak ada £ Ada, sebutkan: £ Job posting LinkedIn
Apakah keluarga mengijinkan Anda bekerja di Lab Khusus Covid-19? £ Job posting Instagram
£ Tidak £ Ya (Mohon lampirkan Surat Persetujuan dari keluarga) £ Job posting Telegram
Apakah Anda bersedia bila dibutuhkan untuk dimutasikan / dipindahkan ke cabang lainnya di luar kota? £ Job portal (JobStreet)
£ Bersedia £ Tidak bersedia, alasan: £ Lainnya:
Apakah Anda bersedia bila dibutuhkan untuk melakukan perjalanan dinas ke luar kantor / ke luar kota?
£ Bersedia £ Tidak bersedia, alasan:
Penyakit berat yang pernah / sedang diderita Menggunakan kacamata
£ Tidak
£ Ya, ukuran:
Penyakit ringan yang biasa diderita Kehamilan (Diisi khusus wanita)
£ Tidak sedang hamil
£ Sedang menjalani kehamilan
No. rekening Bank Nama pemilik rekening
REFERENSI (Tulis 2 nama yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat)
Nama lengkap Hubungan No. Telp / HP Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan untuk bekerja di Intibios Lab & Klinik, dan semua keterangan yang saya berikan
sehubungan dengan permohonan kerja tersebut adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat sebagian atau seluruh data keterangan yang tidak
benar, maka saya bersedia menerima segala bentuk sanksi termasuk sanksi pemutusan hubungan kerja.

DIPERIKSA OLEH BAGIAN RECRUITMENT

Nama : Tgl: Tgl:
Tanggal : Rec: Rec Spv:
 PT XYZ

LEMBAR INFORMASI KARYAWAN

DATA PRIBADI
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Perkawinan
Department / Section
Position
Level
Join Date
Leave Date
NIK
Employee Status
Employment Type

DATA ALAMAT
Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya
Kode Pos
Kotamadya
Telepon
Handphone
Fax
Email

Data Identitas Pribadi

KTP
SIM A
SIM B
SIM C
Passport
Kartu Keluarga

DATA KELUARGA
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Hubungan
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan
Jurusan
Nama Sekolah/Universitas
Lokasi
Tahun Mulai
Tahun Selesai

DATA PENGALAMAN KERJA

Nama Perusahaan
Jenis Industri
Lokasi
Divisi/Departmen
Posisi/Jabatan
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

DATA RIWAYAT PELATIHAN

Judul Pelatihan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Penyelenggara

DATA LAIN-LAIN
Medical ID
Jamsostek No.
No. Form : FR-HR&GA-LAFI/PP/04-006-00

Page : 6 / 8 577905967.xlsx.xls, Data Karyawan

 No. Dokumen :
PROSEDUR Mulai Berlaku :
ABC Revisi :
Tanggal Revisi :
PT. XYZ Halaman :

TUJUAN :

REFERENSI :

RUANG LINGKUP :

DEFINISI :

DISPOSISI NAMA JABATAN PARAF

DISIAPKAN OLEH

DIPERIKSA OLEH

DISAHKAN OLEH
 No. Dokumen :
PROSEDUR Mulai Berlaku :
ABC Revisi :
Tanggal Revisi :
PT. XYZ Halaman :

Tanggung
No. Jawab
Deskripsi Doc Terkait

DOKUMEN PENDUKUNG :
- Dok. 1 yyyyyyyy No. Doc
- Dok. 2 qqqqqqqq No. Doc

LAMPIRAN :
- Lampiran 1 xxxxxxxx No. Doc
- Lampiran 2 zzzzzzzz No. Doc