BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAND

STATUS BERHENTI MEROKOK

Tanggal : ....................
No. RM : .....................

IDENTITAS
Nama : ............................................ L/P
Umur/ Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Pendidikan : ..................................................
Status Pernikahan : .................................................. Jumlah Anak : ...orang
No. Telepon/HP : ..................................................

1. Identifikasi Awal T1
a) Usia Mulai Merokok : ...........................................
b) Alasan Mulai Merokok : ...........................................
BB : ….. kg
............................................
TB : ….. cm
c) Lama Merokok (tahun) : ........................................... IMT : …….
d) Jumlah Rokok /hari/tahun : ..........................................
TD : …./... mmHg
e) Jenis rokok : rokok kretek/rokok putih/rokok
daun/sisha/rokok elektrik/campuan
f) Tingkat Adiksi (Fagerstroom) : .............................
g) Kadar CO Udara Ekspirasi : .............................
h) Nilai APE(Arus Puncak Ekspirasi) : .............................

2. Riwayat berhenti merokok sebelumnya T2

a) Jumlah Usaha Berhenti : ................................................

b) Kapan Usaha Terakhir : ................................................
c) Berapa Jumlah Hari Bebas Rokok : ................................................
d) Metode Berhenti : ................................................
e) Masalah yang Dihadapi : ................................................
..................................................
f) Alasan Merokok Kembali :.................................................
..................................................
 Tanggal : ....................
3. Tingkat Perilaku No. RM : .....................
T2
a) Tingkat Kesiapan (Lingkari Jawaban) Sedang Memutuskan
/Kebulatan Niat/ Persiapan/
Aksi/ Pemeliharaan
b) Tingkat Motivasi
(1=Tidak termotivasi, 10=Sangat : ................................................
termotivasi)
c) Alasan Ingin Berhenti : ................................................
4. Intervensi (Tolong & Nasehati) T3
a) Tanggal Berhenti Merokok : ........................................................................
b) Metode Berhenti : 󠇂Seketika 󠇂Bertahap
󠇂Penundaan
c) Pilihan Terapi : 󠇂Konseling 󠇂Farmakologi
󠇂Lain-lain
5. Tindak lanjut T4
a) Penilaian Keberhasilan :.........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
b) Withdrawal Effect ..........................................................................
: ........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Klien : ......................... Tanda tangan : .............

Tanggal : ....................
No. RM : .....................
Konselor : ......................... Tanda tangan : .............
Lampiran 1
Penilaian Adiksi Nikotin (FAGERSTROM)

NO Item TINGKAT MOTIVASI

Pilihan Respon Point
1. 1Berapa Saya
lama sudah
setelahmemutuskan
bangun tidurTIDAK akan berhenti
 Dalam 5 merokok
menit seumur3
hidup saya rokok pertama?
anda menyalakan  6 hingga 30 menit 2
Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk  berhenti
31 hingga 60 menit
merokok. Saya 1
2  Setelah 60 menit 0
TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti
2. ApakahSaya
andaPERNAH
mengalami kesulitan
berpikir  Ya
untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK 1
3untuk menahan untuk tidak merokok  Tidak 0
PUNYA rencana
ditempat-tempat yang dilarang?
TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya
3. 4Waktu pada saat kapan merokok  Pagi hari 1
tidak punya rencana Tanggal : ....................
yang paling sulit ditinggalkan?  Waktu lain 0
Saya SERING berpikir untuk berhentiNo. RM : .....................
merokok, tetapi saya tidak
5
punya rencana
4. Berapa jumlah batang rokok yang  ≤10 0
Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan ke
6dihisap setiap hari?  11 hingga 20 1
depan  21 hingga 30 2
 ≥31 3
7 Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 30 haari ke depan
5. Apakah anda merokok lebih banyak  Ya 1
Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
8selama beberapa jam setelah  Tidak 0
berhenti merokok
bangun tidur dibanding waktu lain?
Saya udah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok
6. 9Apakah tetap merokok apabila tidak  Ya 1
kembali, saya butuh lingkungan tanpa asap rokok
sehat dan pada saat bed rest?  Tidak 0
10 Saya sudah berhenti merokok
Lampiran 2
Penilaian Tingkat Motivasi
SKOR TOTAL : ..................
Tingakat ketergantungan : ……………

Keterangan :
0-2 Ketergantungan Sangat Ringan
3-4 Ketergantungan Ringan
5 Ketergantungan Sedang
6-7 Ketergantungan Berat
8-10 Ketergantungan Sangat Berat
 No. RM : .....................
Lampiran 3

TGL EVALUASI TINDAK LANJUT

 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
Evaluasi Lanjut