BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAND

STATUS BERHENTI MEROKOK

Tanggal : ....................
No. RM : .....................

IDENTITAS
Nama : ............................................ L/P
Umur/ Tanggal Lahir : ..................................................
Alamat : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Pendidikan : ..................................................
Status Pernikahan : .................................................. Jumlah Anak : ...orang
No. Telepon/HP
: ..................................................

1. Identifikasi Awal T1
a) Usia Mulai Merokok : ...........................................
b) Alasan Mulai Merokok : ...........................................
............................................
c) Lama Merokok (tahun) : ........................................... BB : ….. kg
d) Jumlah Rokok /hari/tahun : .......................................... TB : ….. cm
e) Jenis rokok : rokok kretek/rokok putih/rokok IMT : …….
daun/sisha/rokok elektrik/campuan TD : …./... mmHg
f) Tingkat Adiksi (Fagerstroom) : .............................
g) Kadar CO Udara Ekspirasi : .............................
h) Nilai APE(Arus Puncak Ekspirasi) : .............................

2. Riwayat berhenti merokok sebelumnya T2

a) Jumlah Usaha Berhenti : ................................................
b) Kapan Usaha Terakhir : ................................................
c) Berapa Jumlah Hari Bebas Rokok : ................................................
d) Metode Berhenti : ................................................
e) Masalah yang Dihadapi : ................................................
..................................................
:..................................................
f) Alasan Merokok Kembali .................................................

3. Tingkat Perilaku
a) Tingkat Kesiapan (Lingkari Jawaban)
b) Tingkat Motivasi
(1=Tidak termotivasi, 10=Sangat
termotivasi)
c) Alasan Ingin Berhenti
4. Intervensi (Tolong & Nasehati)
a) Tanggal Berhenti Merokok
b) Metode Berhenti
c) Pilihan Terapi
5. Tindak lanjut
a) Penilaian Keberhasilan
b) Withdrawal Effect
Klien : .........................
Konselor : .........................
Supervisor : ……………….
Tanggal : ....................
No. RM : .....................
T2
Sedang Memutuskan
/Kebulatan Niat/ Persiapan/
Aksi/ Pemeliharaan
: ................................................
: ................................................
T3
: ........................................................................
: 󠇂Seketika 󠇂Bertahap
󠇂Penundaan
: 󠇂Konseling 󠇂 Farmakologi
󠇂Lain-lain
T4
:...........................................................................
............................................................................
............................................................................
....................................................................
: ........................................................................
............................................................................
........................................................................
Tanda tangan : .............
Tanda tangan : .............
Tanda tangan: …………..
 Tanggal : ....................
No. RM : .....................
Lampiran 1
Penilaian Adiksi Nikotin (FAGERSTROM)

Item Pilihan Respon Point

1. Berapa lama setelah bangun tidur  Dalam 5 menit 3

anda menyalakan rokok pertama?  6 hingga 30 menit 2
 31 hingga 60 menit 1
 Setelah 60 menit 0
2. Apakah anda mengalami kesulitan  Ya 1
untuk menahan untuk tidak merokok  Tidak 0
ditempat-tempat yang dilarang?
3. Waktu pada saat kapan merokok  Pagi hari 1
yang paling sulit ditinggalkan?  Waktu lain 0

4. Berapa jumlah batang rokok yang  ≤10 0

dihisap setiap hari?  11 hingga 20 1
 21 hingga 30 2
 ≥31 3
5. Apakah anda merokok lebih banyak  Ya 1
selama beberapa jam setelah  Tidak 0
bangun tidur dibanding waktu lain?
6. Apakah tetap merokok apabila tidak  Ya 1
sehat dan pada saat bed rest?  Tidak 0

SKOR TOTAL : ..................

Tingakat ketergantungan : ……………

Keterangan :
0-2 Ketergantungan Sangat Ringan
3-4 Ketergantungan Ringan
5 Ketergantungan Sedang
6-7 Ketergantungan Berat
8-10 Ketergantungan Sangat Berat
 Tanggal : ....................
No. RM : .....................
Lampiran 2
Penilaian Tingkat Motivasi

NO TINGKAT MOTIVASI

Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur

1
hidup saya
Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok. Saya
2
TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti
Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK
3
PUNYA rencana
TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya
4
tidak punya rencana
Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak
5
punya rencana
Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan ke
6
depan

7 Saya berencana untuk berhenti merokok dalam 30 haari ke depan

Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
8
berhenti merokok
Saya udah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok
9
kembali, saya butuh lingkungan tanpa asap rokok

10 Saya sudah berhenti merokok

 No. RM : .....................
Lampiran 3
Evaluasi Lanjut

TGL EVALUASI TINDAK LANJUT

 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….

…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..
 Penilaian keberhasilan : ……………….. …………………………….
…………………………………………….. ……………………………..
 Withdrawal effect : ……………………… ……………………………..
…………………………………………….. ……………………………..

Konselor : ......................... Tanda tangan : .............

Supervisor : ………………. Tanda tangan: …………..