Pedoman diagnosis

dan tatalaksana
Tuberkulosis PDPI
2021
YASMINE ULAYYA CHAIRUNISSA 2140312034
DIO JAINATA 2140312076
Preceptor :

dr Irvan Medison, Sp.P (K)

Dr. dr. Masrul, Sp.P (K)
 Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh infeksi Mtb kompleks .
diinhalasi ke sistem limfatik, dan
Morfologi dan
bronkiolus pembuluh darah
Struktur
Batang lurus, tidak
respiratorius atau Selama perjalanan
berspora, tidak berkapsul
alveolus. Jika kuman penyakit akan terbentuk
tahan asam karena
TB melebihi kapasitas fokus primer, limfadenitis
dindingnya kompleks. .
makrofag, akan regional, dan kompleks
Dari analisis genetik,
bertahan dan primer.
berpotensi untuk bertahan
berproliferasi di dalam Definisi Kasus
hidup didalam lingkungan
makrofag. Terduga TB : bergejala
yang bervariasi, sehingga
Mtb akan keluar saat atau tanda TB. Kasus
dapat dorman dan
Patogenesis makrofag mati, TB : Ditemukan Mtb
reaktivasi kembali.
Airbone disease melalui selanjutnya sistem pada spesimen dan
droplet nuclear (1-5 imun merespon dengan kultur atau dari
mikron) saat membentuk penunjang
granuloma (sebagai
 Klasifikasi
Berdasarkan Dari riwayat
pemeriksaan pengobatan
bakteriologis : Berdasarkan lokasi sebelumnya: Kasus
terkonfirmasi infeksi : Tb paru dan baru, kasus kambuh,
bakteriologis dan ekstra paru kasus pengobatan
terdiagnosis secara gagal, kasus putus
klinis obat, dan lain-lain
Dari riwayat
kepekaan obat :
Monoresisten, Dari status HIV: HIV
resisten Rifampisin, +, HIV -. HIV tidak
poliresisten, TB- diketahui
MDR, Pre-XDR, TB-
XDR
 Gejala Klinis Diagnosis
Gejala utama : batuk
berdahak lebih dari sama
dengan 2 minggu
Gejala tambahan : batuk
darah, sesak nafas, badan
lemas, nafsu makan turun,
BB turun tidak disengaja,
malaise, keringat malam
hari, demam subfebris lebih
dari 1 bulan dan nyeri dada.
Faktor risiko : kontak erat
dengan pasien TB,
lingkunagan rumah kumuh
atau padat penduduk,
Pemeriksaan fisik
- Kelainan di lobus
superior terutama di
apeks, segmen posterior
(S1 dan S2) dan di apeks
lobus inferior (S6)
- Suara nafas bronkhial,
amforik, suara nafas
melemah, ronkhi basah
kasar/halus, dan/atau
tanda penarikan paru,
diafragma, dan
mediastinum
 Gejala Klinis Diagnosis
Gejala utama : batuk
berdahak lebih dari sama
dengan 2 minggu
Gejala tambahan : batuk
darah, sesak nafas, badan
lemas, nafsu makan turun,
BB turun tidak disengaja,
malaise, keringat malam
hari, demam subfebris lebih
dari 1 bulan dan nyeri dada.
Faktor risiko : kontak erat
dengan pasien TB,
lingkunagan rumah kumuh
atau padat penduduk,
Pemeriksaan fisik
- Kelainan di lobus
superior terutama di
apeks, segmen posterior
(S1 dan S2) dan di apeks
lobus inferior (S6)
- Suara nafas bronkhial,
amforik, suara nafas
melemah, ronkhi basah
kasar/halus, dan/atau
tanda penarikan paru,
diafragma, dan
mediastinum
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
Bahan Pemeriksaan
Dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi.

Cara Pengumpulan dan Pengiriman barang

2 kali dengan minimal 1 kali dahak pagi hari
TCM : dahak cukup 1 kali
Hasil BJH : sediaan hapus kering
Kultur dan uji sensitivitas : NaCl 0,9% 3-5 ml

Mikroskopis
Mikroskop biasa : Ziehl Nielsen, Mikroskop Fluoresens : auramin
rhodamin.
Skala IUATLD :
Tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang : negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapangan pandang : ditulis jumlah
basil
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapangan pandang :1+
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapangan pandang : 2+
Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapangan pandang : 3+
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
Kultur : baku emas, lebih sensitif daripada
mikroskopis
- Media lowenstein jensen : sensitivitas dan spesifitas
tinggi, hasil keluar rata-rata 40 hari, dapat deteksi 10-
1000 Mtb/ml, media padat berbasis telur.
- Media Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT) :
hasil keluar rata-rata 21,2 hari, terdapat sensor
fluoresen yang ditanam dalam bahan dasar silikon,
mengandung 4 ml kaldu 7H9 Middlebrook yang
ditambah 0,5 ml suplemen nutrisi dan 0,1 ml
campuran antibiotik.
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
Tes Cepat Molekular (TCM) : untuk identifikasi Mtb dan uji
kepekaan obat

- Gene Xpert Mtb : paling umum, dari bahan pemeriksaan dahak,

menggunakan metode NAAT (nucleic acid amplification test) :
mempurifikasi, membuat konsentrat, amplifikasi (dengan real
time PCR), dan mengidentiikasi sekuens asam nukleta pada
genom TB.
- Tes Molekular lain : MTBDRplus (uji kepekaan untuk R dan H),
MTBDRsl (uji kepekaan untuk etambutol, aminoglikosida, dan
fluorokuinolon), Molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R),
PCR Based Methods of IS6110 Genotyping, Spoligotyping,
Genoscholar, dll.
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
Genoscholar

- PZA TB II :
• Metode probe line assay
• Mendeteksi mutasi gen pncA yaitu gen yang mengkode enzim
PZAse (yang berfungsi untuk mengaktifkan prodrug pirazinamid)
• Sensitivitas : 93,2% dan spesifitas 91,2%
- NTM-MDR-TB II :
• Mendeteksi mutasi gen rpoB (Rifampisin) dan katG (Isoniazid)
• Sensitivitas 96,5% dan spesifitas 97,5% untuk Rifampisin
• Sensitivitas 94.9% dan spesifitas 97,6% untuk Isoniazid
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
MTBDRplus dan MTBDRsl

- MTBDRplus :
• Metode amplifikasi dan hibridisasi terbalik pada uji strip
• Mendeteksi mutasi gen top B, katG dan inhA (Rifampisin dan INH)
• Sensitivitas 92-100% untuk Rifampisin
• Sensitivitas 67-88% untuk Isoniazid
- MTBDRsl :
• Mendeteksi mutasi gen gyrA, gyrB, rrs, dan eis
 Pemeriksaan Bakteriologis
Pemeriksaanb
akteriologis?
- Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) :
• Mendeteksi infeksi laten Mtb, tidak bisa pada infeksi aktif
• Spesimen dipajankan antigen dari Mtb
• Respon pasien yang terinfeksi menghasilkan
- MTBDRsl :
• Mendeteksi mutasi gen gyrA, gyrB, rrs, dan eis
• Respon pasien yang terinfeksi menghasilkan IFNγ
• Mengukur jumlah IFNγ atau sel yang menghasilkan IFNγ
- NAAT :
Dari telaah literatur sistematis NAAT memiliki akurasi tinggi
dibandingkan uji baku emas (biakan sputum) sehingga WHO
merekomendasi NAAT dalam tatalaksana TB dengan uji resisten
 Pemeriksaan
Our Team Style •Cara pengambilan:
•Lesi aktif : •Analisis cairan
-Biopsi aspirasi dengan -Indurasi ≥ 5 mm
-Bayangan berawan pleura:
BJH KGB HIV, Riwayat kontak erat
-Kesan cairan eksudat,
nodular, -Biopsi pleura dengan pasien
-Kavitas, -Sel limfosit dominan, terkonfirmasi TB aktif,
(torakoskopi, jarum
-Bercak milier, -Jumlah glukosa gambaran khas TB pada
abram, Cope, dan Veen foto thoraks, imunosupresi,
-Efusi pleura unilateral rendah
Silverman) terapi KS jangka panjang,
-Biopsi jaringan paru gagal jantung stadium
•Lesi inaktif : •Uji Rivalta : akhir.
(Trans bronchial lung - Indurasi ≥ 10 mm
-Fibrotik Positif
biopsy/TBLB) : dengan Tinggal di tempat tinggal
-Kalsifikasi bronkoskopi, trans dengan kepadatan tinggi,
-Schwarte atau •Adenosine staf labor mikrobiologi,
torakal, needle
penebalan pleura. deaminase: pasien risiko tinggi (DM,
aspiration/TTNA, biopsi gagal ginjal, sindrom
-ADA meningkat pada
paru terbuka malabsorpsi kronik), dan
•Luluh paru : cairan eksudat yang -Biopsi atau aspirasi pada balita.
-Atelektasis, dihasilkan pada efusi - Indurasi ≥ 15 mm
kesi organ di luar paru
-Multikavitas, pleura TB Semua pasien
yang dicurigai TB
-Fibrosis -Otopsi

Histopatologi
Radiologi Cairan Pleura Uji Tuberkulin
Jaringan
Pengobatan
Tuberkulosis

Tujuan Pengobatan
Menyembuhkan, memperbaiki produktivitas dan kualitas
hidup, mencegah kematian atau kecacatan, mencegah
kekambuhan, menurunkan risiko penularan, mencegah
terjadinya resistensi OAT
Prinsip Pengobatan
Paduan obat dengan minimal 4 macam obat, tepat
dosis, ditelan secara teratur dan diawasinoleh PMO,
jangka waktu cukup (tahap inisiatif dan lanjutan)
Pengobatan Regimen Pengobatan TB-SO

Tuberkulosis Fase intensif : kombinasi 4 obat yaitu Rifampisin (R),

Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) selama 2
bulan.
Fase lanjutan : Isoniazid (H) dan Rifampisin (R)
selama 4 bulan
Dosis OAT Lepasan Lini Pertama

Nama Obat Dosis (mg/kgBB) Dosis maksimum (mg)

Rifampicin (R) 10 (8-12) 600
Isoniazid (H) 5 (4-6) 300
Pirazinamid (Z) 25 (20-30)
Etambutol (E) 15 (15-20)
Streptomisin 15 (12-18)
Pengobatan Dosis Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

Tuberkulosis Satu tablet KDT RHZE : Rifampisin 150 mg,

Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275
mg.
Satu tablet KDT RH : Rifampisin 150 mg, Isoniazid
75 mg
Jumlah tablet KDT disesuaikan dengan BB pasien
Berat Badan (Kg) Fase intensif setiap hari Fase lanjutan setiap
dengan KDT RHZE hari dengan KDT RH
(150/75/400/275) selama (150/75) selama 16
8 minggu minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet
≥ 55 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet

IUALTD dan WHO menyarankan KDT untuk pengobatan TB

primer sejak 1998, keuntungannya : kesalahan resep
minimal, peningkatan kepatuhan, penurunan kesalahan
pengobatan yang tidak disengaja, kepatuhan nakes untuk
menatalaksana dg benar, menurunkan risiko
penyalahgunaan obat tunggal, dan resistensi obat akibat
penurunan penggunaan monoterapi.
Pengobatan Pasien Baru
Tuberkulosis Paduan obat yang dianjurkan 2HRZE/4HR dengan
pemberian dosis setiap hari

Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini

pertama OAT kategori 1 selama menunggu hasil uji
Diberikan
kepekaan.
Pengobatan selanjutnya berdasarkan hasil uji kepekaan
secara individual.
TB ekstra paru
Meningitis TB
Lama pengobatan 9-12 bulan. Etambutol digantikan
dengan Streptomisin
TB tulang belakang
Lama pengobatan 9-12 bulan
Kortikosteroid
Diberikan pada meningitis TB, TB milier berat, dan
perikarditis TB
Limfadenitis TB
Lama pengobatan 6 bulan dan dapat diperpanjang
 Efek Samping Isoniazid

Gangguan saraf tepi seperti kesemutan, rasa

terbakar dikaki tangan, dan nyeri otot. Jika
dapat dikurangi dengan oemberian
piridoksin (dosis 100 mgperhari atau
vitamin B kompleks) pemberian dapat
Sindrom pellagara : gejala defisiensi
dilanjutkan.
piridoksin
ES berat berupa hepatitis
imbas obat (pada 0,5%
pasien)
 Efek Samping
Rifampisin
ES ringan : sindrom flu dan sindrom
dispepsia
ES berat : hepatitis imbas obat dan
ikterik (harus diberhentikan sementara),
purpura, anemia hemolitik akut, syok,
dan gagal ginjal (jangan diberikan lagi),
sindrom respirasi yang ditandai dengan
sesak napas
Warna kemerahan pada
air seni, keringat, air
mata, dan air liur.
 Efek Samping
Pirazinamid
ES berat : hepatitis imbas obat

Nyeri sendi dapat terjadi dan diatasi

dengan pemberian antinyeri, misalnya
aspirin
Terkadang dapat eterjadi serangan
artritis Gout
Terkadang terjadi reaksi
demam, mual,
kemerahan, dan reaksi
kulit yang lain.
 Efek Samping
Etambutol
Penurunan tajam penglihatan dan buta
warna merah dan hijau
Namun sangat jarang terjadi pada dosis
15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg
BB tiga kali seminggu
Gangguan penglihatan akan normal
dalam beberapa minggu setelah obat
dihentikan
Sebaiknya tidak
diberikan pada anak
karena kerusakan saraf
okuler sulit dideteksi
 Efek Samping
Streptomisin
ES utama : kerusakan saraf ke-8 yang
berkaitan dengan keseimbangan dan
pendengaran. Yang ditandai dengan telinga
berdenging, pusing, dan hilang
Reaksi hipersensitivitas seperti demam,
keseimbangan.
sakit kepala, muntah, dan eritema.

ES jarang : kesemutan disekitar mulut dan

telinga berdenging  jika mengganggu dosis
dikurangi 0,25 gr
Tidak boleh diberikan pada
perempuan hamil karena
menembus sawar plasenta
 fungsi pendengaran janin
Tatalaksana reaksi kutaneus dan alergi

 Reaksi gatal tanpa kemerahan : antihistamin,

OAT diteruskan, observasi
 Kemerahan : OAT harus dihentikan, jika sudah
berkurang dapat dicoba satu per satu dari OAT
yang jarang menimbulkan alergi (reintroduksi).
Jika ditemukan obat yang menyebabkan alergi,
maka obat harus dihentikan.
 Desentisisasi obat dapat dilakukan terutama
jika pasien alergi obat lini 1 dan lini 2 atau
tidak ada pilihan obat lain. KI pada reaksi
hipersensitivitas yang tidak dimediasi oleh IgE
misalnya reaksi SSJ.
Tatalaksana reaksi kutaneus dan alergi
 Alergi derajat ringan dapat dilakukan dengan
eskalasi dosis per hari
Hari ke-1 : Rifampisin 150 mg
Hari ke-2 : Rifampisin 150 mg
Hari ke-3 : Rifampisin 300 mg
Hari ke-4 : Rifampisin 600 mg
Hari ke-5 : Rifampisin 600 mg + Isoniazid 100 mg
Hari ke-6 : Rifampisin 600 mg + Isoniazid 100 mg
Hari ke-7 : Rifampisin 600 mg + Isoniazid 200 mg
Hari ke-8 : Rifampisin 600 mg + Isoniazid 300 mg
 Alergi derajat berat : dimulai dengan dosis
yang lebih kecil dan dinaikkan bertahap
beberapa kali dalam satu hari (multi-step daily
dose escalation).
 Tatalaksana hepatitis imbas obat
 Mencari penyebab lain : riwayat konsumsi alkohol,
riwayat penyakit hepar, uji labor untuk menyingkirkan
hepatitis A,B,C, USG abdomen untuk menyingkirkan
gangguan sistem bilier.
 Tatalaksana hepaitits imbas obat :
-Pengobatan TB dihentikan sampai fungsi hepar
kembali normal dan gejala klinis mual dan nyeri perut
menghilang. Jika tidak memungkinkan tes fungsi hepar,
maka menunggu 2 minggu setelah kuning dan nyeri
perut hilang.
-Reintroduksi OAT : dimulai dengan Rifampisin
dengan/tanpa Etambutol  setelah 3-7 hari Isoniazid
diberikan. Jika terdapat peningkatan SGPT, obat
terakhrir dihentikam. Jika ada riwayat hepatitiis impas
Tatalaksana hepatitis imbas obat
Regimen OAT non-hepatotoksik
Rawat Jalan dan Rawat Inap
Bahan gula, minyak nabati,
Makanan yang mentega kacang, telur,
Makanan dalam porsi merangsang nafsu Minuman tinggi kalori bubuk susu kering non-
kecil 6 kali dan minum makan dg energi dan dan protein yang lemak  bubur, sup, kuah
6-8 gelas per hari protein yang cukup tersedia secara daging, minuman berbahan
komersial susu

Rawat inap : Dengan

Minimal 500-750 ml Sumber vitamin B6 : komplikasi batuk
perhari susu atau jamur, terigu, lver, darah masif, Rawat inap : TB paru
yogurt untuk asupan sereal, polong, pneumotoraks, milier, meningitis TB
vitamin D dan kalsium kentang, pisang, empiema, efusi pleura
tepung haver. masif, sesak napas
berat
 Pembedahan dan Tindakan Invasif lainnya
Indikasi mutlak : batuk darah masif, fistula
bronkopleura, empiema yang tidak dapat dengan
konservatif
Indikasi relatif : dahak negatif dengan batuk
darah berulang, kerusakan 1 lobus atau 1 paru
dengan keluhan, kavitas yang menetap

Pembedahan TB ekstra
paru : hidrosefalus,
obstruksi uropati,
perkarditis konstriktif, Tindakan invasif : Bronkoskopi,
keterlibatan saraf, punksi pleura, WSD
drainase & aspirasi
pada limfadenitis TB
Evaluasi Pengobatan
Evaluasi klinis : minimal setiap bulan,
meliputi keluhan, berat badan, pemfis,
respon pengobatan, efek samping obat,
komplikasi
Evaluasi bakteriologis (0-2-3-6/8 bulan
pengobatan : u/ deteksi konversi dahak.
Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan bila
ada
Evaluasi radiologis (0-2-6/8 bulan
pengobatan)
Evaluasi pasien yang telah sembuh :
evaluasi pada bulan ke-3, ke-6, dan
ke-12 setelah pengobatan selesai
(evaluasi klinis, mikroskopis BTA
dahakm dan foto toraks (bila ada
gejala)
Evaluasi Pengobatan
 Pengobatan Kondisi Khusus

TB milier Efusi Pleura TB TB paru dengan DM

• Indikasi rawat inap • Prinsip sama jika
• Regimen obat
• Regimen OAT sama, guldar terkontrol,
sama
pada kondisi sakit jika tidak pengob-
• Cairan dievakuasi
berat dapat atan diperpanjang
seoptimal
diberikan sampai 12 hingga 9 bulan
mungkin
bulan • Rifampisin mengu-
• Dapat diberikan
• Kortikosteroid Dek- rangi efektifitas SFU
KS dengan tapper-
sametason IV 0,3-0,4  dosis ditingkatkan
ing off pada kon-
mg/kgBB/hari dosis • Hati2 efek pada mata
disi tanpa lesi,
tappering 4 minggu oleh etambutol
dilanjutkan oral 4 • Resiko neuropati per-
mg selama 4 minggu ifer lebih tinggi
.
(dossi tappering) : karena INH
pada keadaan berat, • Konsentrasi Rifamp-
dugaan keterlibatan isin akan menurun
meningen atau sehingga dapat aggal
perikard, sesak na- pengobatan
pas, tanda toksis,
 Pengobatan Kondisi Khusus

TB Paru pada gang- TB paru dengan HIV

Ibu dan bayi
guan ginjal
• Tanyakan rencana • Etambutol dan pi- • Terapi ARV perlu dimulai
kehamilan sebelum razinamid ek- segera mungkin setelah terapi
pengobatan sresinya diginjal  TB dapat ditoleransi (secepat-
• Streptotomisin bersi- penyesuaian dosis nya 2 minggu dan tidak lebih
fat ototoksik atau interval pem- dari 8 minggu).
• Pada ibu hamil dn berian • Gunakan EFV sebagai NNRTI
menyusui : regimen • Dosis Pirazinamid pada pasien yang memulai ter-
standar + piridoksin. 25 mg/kg dan Etam- api ARV selama terapi TB,
• Ibu dan bayi tinggal butol 15 mg/kg 3 karena Rifampisin dapat
bersama dan harus kali seminggu menurunkan nelvinafir dan
tetap menyusui. • Hindari streptomisin nevirapin.
• Jika TB aktif pada atau dengan dosis 15 • Obat yang dapat digunakan
bayi dapat dis- mg/kg BB 2-3 kali AZT atau KDT yang tdd TDF
ingkirkan : terapi seminggu + 3TC + EFV
profilaksis isoniazid 6 • Pantau faal ginjal • Desentisisasi INH dan rifamp-
bulan dan vaksinasi secara rutin isin tidak boleh dilakukan
BCG • Regimen 2RHZE/ karena mengakibatkan risiko
Alur pengobatan TB RO
 DOTS (Directly Observed
Treatment Short Course)
Pasien rawat jalan
Jika mampu datang rutin sekali seminggu : nakes atau
petugas sosial. Bila tidak mampu : koordinasi dengan
Place Your Picture Here puskesmas setempat
Langkah pelaksanaan DOT
Sebelum berobat pertama kali dimulai, pasien harus
membawa seorang PMO yang ikut hadir di poliklinik

Tugas PMO
Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur ,
mengisi kartu DOT, dan melaporkan efek samping sampai
selesai pengobatan.
Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat
teratur
Mengingatkan pasien periksa ulang dahak
Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB
 DOTS (Directly Observed
Treatment Short Course)
Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi dan tipe
penderita serta menggunakan formulir yang baku (cara
Place Your Picture Here pengisian sesuai dengan buku pedoman penanggulangan
TB nasional/ P2TB)