PANDUAN PRAKTIK KLINIK

TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA

No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 1 dari 6

Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur

1. Pengertian 1.1 Ialah penyakit infeksi di paru yang bersifat kronik dan menular
(Definisi) lewat airborn dan droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis
2. Anamnesis
2.1 Batuk berdahak > 2 minggu
2.2 lokal respiratorik: dapat bercampur darah atau batuk darah,
sesak nafas, dan nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila
disertai peradangan pleura)
2.3 sistemik : nafsu makan menurun, berat badan menurun,
berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, demam, badan lemah,
malaise
2.4 riwayat kontak
2.5 riwayat pengobatan sebelumnya
2.6 faktor risiko HIV dan DM

3. Pemeriksaan 3.1 Tanda vital : demam ( pada umumnya sub febris, walaupun bisa
Fisik juga tinggi sekali),dapat disertai dengan respirasi meningkat
3.2 Berat badan menurun ( BMI pada umumnya < 18,5)
3.3 inspeksi
 bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
 bila lesi luas dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris
3.4 palpasi
 bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
 bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa fremitus
mengeras atau melemah
3.5 perkusi
 bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
 bila ada kelaianan tertentu, dapat terdengar perubahan suara
perkusi seperti hipersonor pada pneumothoraks, atau pekak
pada efusi pleura
3.6 Auskultasi
 bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan
 bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut: ronki basah
kasar terutama di apeks paru, suara nafas melemah, atau
mengeras, atau stridor. Suara nafas bronial/amforik/ronki
basah/suara nafas melemah di apex paru
 bila efusi pleura, dapat ditemukan pemeriksaan vesikuler
menurun
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA
No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 2 dari 6

4. Pemeriksaan 4.1.Rutin Dikerjakan

Penunjang  Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (bakteri Tahan
Asam/BTA) atau kultur dari sputum sewaktu-pagi-sewaktu
sebanyak 2 kali, jika laboratorium sudah terakreditasi,
pemeriksaan BTA dapat dilakukan 2 kali dan minimal satu
bahan berasal dari dahak pagi hari untuk TB ekstra Paru,
spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura, ataupun biopsi jaringan.
 Radiologi dengan foto toraks PA-lateral / top lordotik dapat
dilakukan jika ada fasilitas dan atas indikasi. Contoh: dugaan
terdapat komplikasi (efusi pleura, pneumothoraks, batuk darah)
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-
bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan
batas jelas membentuk tuberkuloma. gambaran lain yang dapat
menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding
tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut
costofrenikus tumpul)
Pemeriksaan HIV dengan pelacakan faktor risiko
 Pemeriksaan GD puasa dan 2 jam post prandial.

4.2.Atas indikasi
 pemeriksaan Xpert MTB/Rif jika tersedia di fasilitas
 biakan kuman M.tb
 uji kepekaan terhadap OAT lini pertama di laboratorium yang
sudah tersertifikasi. Dapat dilaksanakan melalui rujukan pasien
ataupun rujukan spesimen.
 pemeriksaan fungsi hati
 pemeriksaan fungsi ginjal
 pemeriksaan darah rutin : jumlah leukosit mungkin normal atau
sedikit meninggi, hitung jenis, biasanya dominasi limfosit, HB
rendah pada kasus yang sudah lama
 pemeriksaan gula darah
 pemeriksaan dengan nebulasi atau bronkoskopi bila dahak tidak
adekuat

5. Kriteria 5.1 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

Diagnosis fisik dan pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa).
5.2 Berdasarkan International Standards for Tuberulosis Care
(ISTC)

Standar diagnosis
1. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung
selama > 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya harus
dievaluasi untuk TB.
2. Semua pasien (dewasa dan dewasa muda) yang diduga
menderta TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum
/ dahak 3 kalli salah satu diantaranya adalah spesimen pagi.
jika labratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan berasal
dari dahak pagi hari
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA
No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 3 dari 6

3. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB,

harus diperiksa mikrobiologi dahak
4. Diagnosis dapat ditegakkan walau apus dahak negatif
berdasarkan kriteria berikut:
 minimal 2 kali hasil pemeriksaan dahak negatif
(termasuk pemeriksaan sputum pagi hari),
sementara gambaran foto toraks sesuai TB
 Kurangnya respons terhadap terapi antibotik
spektrum luas (periksa kultur sputum bila
memungkinkan), atau pasen diduga terinfeksi HIV
(evaluasi diagnosis tuberkulosis harus dipercepat)
6. Diagnosis 6.1 Diagnosis
Kerja TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
TB Paru terkonfirmasi klinis
Suspek TB paru resisten obat
6.2 TB pada keadaan khusus
TB milier
TB HIV
TB DM
TB pada ibu hamil dan menyusui
TB dengan kelainan hati
TB dengan penyakit ginja kronik
Hepatitis imbas obat

7. Diagnosis 7.1 Pnemonia

Banding 7.2 Tumor/keganasan paru
7.3 jamur paru
7.4 Penyakit paru akibat kerja
7.5 bronkiektasis
7.6 asma
7.7 PPOK
8. Terapi 8.1 Tujuan pengobatan
 Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan
produktivitas pasien.
 Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek Lanjutan
 Mencegah kekambuhan TB
 Mengurangi Penularan TB kepada orang lain
 Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat
8.2 Terapi Non farmakologis
 istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana
komorbiditas, nutrisi dan vitamin
8.3 Terapi Farmakologis
1. Praktisi harus memastikan bahwa obat obatan tersebut
digunakan sampai terapi selesai
2. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang
tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat
Anti TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC
a. Fase awal selama 2 bulan, terdiri dari : Isoniazid, Rifampisin,
Pirazinamid, dan Etambutol.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA
No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 4 dari 6

b. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan

Rifampisin
c. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai terapi rekomendasi
internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi
Dosis Tepat (KDT/Fixed Dose Combination /FDC) yang terdiri
dari 2 kombinasi OAT (INH dan RIF) , 3 kombinasi OAT (INH,
RIF, PZA) dan 4 kombinasi OAT (INH,RIF,PZA,EMB)

tabel 1. Pengobatan TB
kategori - penderita TB paru terkonfirmasi bakteriologis
1 kasus baru
- penderita TB paru terkonfirmasi klinis kasus baru
- Penderita TB ekstra paru
2RHZE/4RH atau 2 RHZE/4R3H3
- sediaan OAT dapat berupa KDT atau lepasan
Kategori - penderita kambuh
2 - penderita gagal
- penderita after default
- diterapi dengan 2RHSES/ 1 RHZE / 5RHE
2RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
Sediaan obat dapat berupa KDT atau lepasan

3. Untuk membantu dan mengevaluasi kepatuhan, harus

dilakukan prinsip pengobatan dengan :
 pengawasan langsung menelan obat (DOT/ directed
observed therapy)

4. Semua pasien dimonitor respon terapi, penilaian terbaik

adalah follow up mikroskopis dahak (2 spesimen) pada saat:
a. Akhir fase awal (setelah dua bulan terapi)
b. Bulan ke-5, dan pada akhir terapi
c. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada bulan
ke-5 atau lebih dianggap gagal (failure) dan harus meneruskan
terapi modifikasi yang sesuai
d. evaluasi dengan foto toraks bukan merupakan pemeriksaan
prioritas dalam follow up TB paru

5. Catatan tertulis harus ada mengenai

a. Semua pengobatan yang telah diberikan
b. Respon hasil mikrobiologi
c. Kondisi fisik pasien
d. efek samping obat

6. Di daerah prevalensi infeksi HIV tinggi, infeksi

tuberkulosis- HIV sering bersamaan, konsultasi dan tes HIV
diindikasikan sebagai bagian dari tata laksana rutin

7. Semua pasien dengan infeksi Tuberkulosis-HIV harus

dievaluasi untuk :
 menentukan indikasi ARV pada tuberkulosis
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA
No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 5 dari 6

 inisiasi terapi tuberkulosis tidak boleh ditunda

 pasien infeksi tuberkulosis-HIV harus diterapi
Kotrimoksasol apabila CD4< 200.

9. Konseling dan 9.1 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga menenai
Edukasi seluk beluk penyakit dan pentingnya pengawasan dari salah
(Hospital seorang keluarga untuk ketaatan konsumsi obat pasien sebagai
Health berikut:
Promotion)  berobat teratur hingga selesai
 risiko sebelum terjadi resistensi obat bila berobat tidak
adekuat/tuntas/berhenti sebelum selesai
 Risiko terjadi efek samping OAT
 pencegahan penularan termasuk etiket batuk
 kemungkinan komplikasi sehingga perlu dirujuk
 penunjukan Pengawas Menelan Obat (PMO)
 konsultasikan segera ke petugas kesehatan jika terjadi efek
samping
 jangan sampai menghentikan pengobatan secara sepihak
 pasien dirujuk bila
- efek samping berat
- curiga resistensi obat
- terjadi komplikasi/keadaan khusus (TB dengan
komorbid) seperti TB pada orang dengan HIV, TB
dengan penyakit metabolik, perlu dirujuk ke
layanan sekunder
 pelaporan kasus TB sesuai Pedoman
- mengisi form Tb 01
- menjadi bagian dari jejaring DOTS di wilayahnya

10. Prognosis Dubia ad bonam: tergantung derajat berat, kepatuhan pasien,

sensitivitas bakteri, gizi, status imun, dan komorbiditas. Baik bila
pasien patuh menelan obat dalam waktu 6 bulan

Kriteria hasil pengobatan

Sembuh : pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap
dan pemeriksaan apusan dahak ulang (pemantauan pengobatan),
hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
Pengobatan lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya
secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang
pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya
Meninggal : pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena
sebab apapun
Putus berobat (default) : pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-
turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai
Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap posistif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau selama pengobatan
Pindah (transfer out) : pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan
pelaporan (register) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
11. Tingkat eviden I/II/III/IV
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TUBERKULOSIS PARU UNTUK PASIEN DEWASA
No. ICPC II: A 70 Tuberculosis
No. ICD A.15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
00 6 dari 6

12. Tingkat A/B/C

Rekomendasi
13. Penelaah Kritis Dr. Umum
Dr. Spesialis Penyakit Dalam
Dr. Spesialis Paru
Dr. Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Paru
Dr. Spesialis Mikrobiologi Klinik
Dr. Spesialis Patologi Klinik

14. Kepustakaan 14.1. Braunwald, E. Fauci, A.S.Kasper, D.L Hauser, S.L. et .al
Mycobacterial disesase : tuberculosis. Harisson’s : Principle of
Internal Medicine. 17th Ed. New York : McGraw Hill
Companies. 2009 : hal 1006-1020
14.2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Panduan
Praktik Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer edisi 1. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
14.3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
14.4. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
2011
14.5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
2006. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
14.6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011. Tuberkulosis :
pedoman diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia revisi
pertama. Jakarta: Perhimpunan Dokter Peru Indonesia
14.7. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance.
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). 2nd ed.
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. The Hague.
2009
14.8. Zulkifli, A. Asril, B. Tubekulosis paru. Buku ajar ilmu
penyakit dalam ed 5. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam. 2009: hal 2230-2239