LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

NOMOR 003/SK-DIR/PT-SBM/VII/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DOTS TB

Tindakan Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Komite
Disiapkan Anis Irawati, S Kep.Ns
keperawatan

Authorized
Diperiksa Niken Larasati, SE
Person

Dr.H. Dwi Prasetyo Manager

Diperiksa
Okta Agung.W pelayanan medis

Disetujui dr. Dwi Bambang Plt. Direktur

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
NOMOR 003/SK-DIR/PT-SBM/VII/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DOTS TB RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

Menimbang 1.: Bahwa sesuai dengan tugas pokok dan fungssi rumah sakit dituntut untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas kepada masyarakat

2. Bahwa pasien TB paru harus mendapatkan pelayanan kesehatan yang

berkualitas kepada masyarakat
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana di maksud dalam 1 dan 2
perlu di tetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Wava Husada.

Mengingat 1.
: Undang – UndangRepublik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
TentangRumahSakit;
2. Undang – UndangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentangkesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standart Pelayanan Minimal.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.07.06/III/2371/ 09 tentang Ijin
Penyelenggaraan Rumah sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Wava Husada Tentang pembentukan Tim Dots
TB di Rumah Sakit Wava Husada.
Pertama : Uraian tugas Panitia DOTS
Kedua : Segala sesuatu yang belum di atur dalam keputusan ini,diputuskan oleh
Direktur Rumah Sakit dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan,maka akan diubah dan di atur
kembali sebagaimana mestinya
Ketiga Keputusan ini mulai berlak usejak tanggal ditetapkan
:

Ditetapkan di : Kesamben
tanggal : Sabtu, Agustus 2018
Direktur,
Rumah Sakit Wava
Husada

dr. Dwi Bambang

NIK. 01.0518.015
Lampiran Surat keputusan Direktur RUMAH
SAKIT WAVA HUSADA
Nomor : 003/RSBM/SK/VII/2018
Tentang : Pembentukan Tim DotS TB
Tanggal : Xxxxx 2018

TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN

TUBERCULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA TAHUN 2018

Ketua Tim : dr. Diah , Sp.P

Anggota

Dokter : dr.Zuniarsih
Perawat : Candra Adi. S.kep.Ns
Erwinda amd.Kep

Farmasi : Endy
Analis : Junda

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB

1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftar suspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaan dahak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar Penanggulangan TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).
B. MelakukanPengobatanPasien TB
1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan selanjutnya.
2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe pasien.
3. Bertanggungjawabdalampenetapan PMO bersamapasien.
4. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.
5. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu identitas pasien (TB 02)
6. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
7. Melakukanpemeriksaanlaboratoriumsecaramikroskopis.
8. Melakukanpemeriksaanradiologis.
9. Menentukanjadwalpemeriksaandahakulang.
10.Memberikanpengobatansesuaidengankategoripenyakit.
11.Mengobservasiadanyaefeksampingdaripengobatan TB.
12.Melakukanrujukanpemeriksaandiagnosticdanpengobatanlanjutan.
13.Menetapkanhasilpengobatandanmencatatpadakartupasien.
14.Bertanggungjawabdalampengisiankartupencatatankartupencatatan lain yang diperlukan (TB
03 dan TB 12).
 15.Melakukanpencatatanpadapasien TB yang menghendakipindahtempatpengobatan OAT (TB 09)
danmelakukanpencatatan (TB 10) apabilatelahmenerimapasienrujukandariinstansi lain (UPT,
RumahSakitdanBalaiPengobatan) yang telahselesaimelakukanpengobatan OAT.
16.Memberikanrujukanuntukkasus TB MDR (Multiple Drug Resisten) padaRumahSakit yang
ditunjukolehpemerintah.

C. MelakukanPemantauandanEvaluasiHasilPengobatan
1. Melakukananalisishasilpengobatanpasiensesuaidengan indicator.
2. Merencanakantindaklanjutpenyelesaian masalah.untuk

D. MelakukanPencatatandanPelaporan
1. Melakukanpencatatanyangdilakukanmulaidaripasienditetapkansebagaisuspek,
pasiendinyatakansebagaipasien TB danharusmendapatpengobatansampaipengobatanselesai
yang di tulisdalam format-format TB yang telahditentukan.
2. MembuatPelaporandilakukantiapbulankedinaskesehatanmeliputijumlahsuspekpasien
tuberculosis dan yang diobati, jumlahpasienkonversi (setelahpengobatan 2 bulanbagipasien
TBparu), danhasil pengobatan (sembuh,pengobatanlengkap, drop out/mangkir, pindah,
danmeninggal). Sedangkanpelaporan internal rumahsakitmelalui Unit
RekamMedismeliputijumlahpasien TB yang diobatimenggunakan Program TB DOTS.
 PROGRAM KERJA TIM DOTS
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

A. Perencanaan terhadap semua kebutuhan bagi terselenggaranya pelayanan TB di RSmeliputi :

1. Tenaga terlatih
2. Anggaran
3. Obat obatan
4. Reagensia
5. Peralatan
6. Pencatatan dan pelaporan

B. Melakukan kegiatan harian berupa :

1. Penemuan penderita baru berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan sputum
BTA serta rontgen thorak apabila diperlukan.
2. Pemeriksaan dan konsultasi bagi penderita TB yang sedang dalam pengobatan mengenai
efek samping obat, evaluasi perjalanan penyakit TB.
3. Melayani pengambilan obat TB bagi pasien yang berobat rutin di RS.
4. Melayani rujukan pengobatan TB ke pusat kesehatan yang lain bagi pasien yang berobat rutin
tidak di RS.
5. Evaluasi pemeriksaan sputum BTA pada bulan 2 dan bulan 5 bagi pasien yang menjalani
pengobatan rutin TB.
6. Pencatatan dan Pelaporan.

C. Tim DOTS RS mengadakan rapat rutin jejaring internal setiap 3 bulan untuk membicarakan semua
hal temuan terkait dengan pelaksanaan pelayanan terhadap pasien TB di RS serta melakukan
Monitoring dan Evaluasi.

D. Perencanaan untuk melengkapi fasilitas yang belum ada atau belum memenuhi standart agar
tercapai tujuan dan fungsi pelayanan DOTS yang optimal bagi pasien, antara lain:
1. Ruangan khusus pelayanan pasien TB di RS yang memenuhi persyaratan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI-TB) di RS.
2. Tersedianya ruangan khusus yang memenuhi standart untuk mengeluarkan dahak.

E. Mengadakan koordinasi atau rapat pertemuan jejaring eksternal setidaknya tiap 6 bulan.
F. Perencanaan bagi petugas baik medis maupun paramedis yang melayani pasien TB untuk
mengikuti pendidikan berkelanjutan dan atau pelatihan spesialistik berdasarkan analisa
kebutuhan pelatihan teknis.
Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : Agustus 2018
Direktur,
Rumah Sakit Wava Husada,

dr. Dwi Bambang

NIK. 01.0518.015