TUBERKULOSIS

1. PATOFISIOLOGIS TUBERKULOSIS
● Tuberkulosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Bakteri ini merupakan
bakteri tahan asam.
● Tuberkulosis sebagian besar menyerang parenkim paru (TB Paru) dan juga bisa menginfeksi
organ lain (TB Ekstra Paru).

● Tahapan:
1) Eliminasi (agak rancu sama skema ku, perlu konfirmasi Bu Fa)
- Sistem imun berhasil mengeluarkan infeksi
- Tidak sakit
- Jumlah kuman sedikit
- Sistem imun kuat
2) Retention (TB Latent/Asymptomatic tuberculosis)
- Jumlah kuman lumayan banyak
- Terbentuk granuloma
- Sistem imun melawan sehingga tidak sampai menunjukkan gejala sakit
3) Active Infection (TB aktif)
- Jumlah kuman banyak
- Sistem imun tidak kuat
2. PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS (PNPK TB 2021)
Penegakan Kriteria penegakan
diagnosis

Gejala utama: Batuk berdahak ≥ 2 minggu

Gejala tambahan:
- Batuk darah
- Sesak nafas
- Badan lemas
- Penurunan nafsu makan
Gejala klinis
- Penurunan berat badan yang tidak disengaja
- Malaise: rasa kurang sehat yang disertai kelelahan, nyeri yang menyebar
atau kehilangan minat.
- Berkeringat dingin di malam hari tanpa kegiatan fisik
- Demam subfebris > 1 bulan
- Nyeri dada

- Terdapat kelainan paru yang pada umumnya terletak di:

● lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2)
● apeks lobus inferior (S6)

Pemeriksaan
fisis

- Napas bronkial
- Amforik
- Suara nafas melemah
- Ronki basah kasar/halus
- Tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum

Pemeriksaa Bahan Dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, bilasan lambung, liquor
n pemeriksaan: cerebrospinal, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar
bakteriologi lavage/BAL), urin, feses, dan jaringan biopsi (termasuk biopsi
s jarum halus/BJH)

Cara a. Pemeriksaan Mikroskopis:

pemeriksaan ● Mikroskopis biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen
● Mikroskopis fluoresens: pewarnaan auramine-rhodamin
 Interpretasi hasil dibaca dengan skala IUATLD:

b. Biakan
● Media padat: Lowenstein-Jensen
● Media cair: Mycobacteria Growth Indicator
Tube/MGIT
Hasil interpretasi:
Terjadi pertumbuhan koloni pada biakan 🡪 identifikasi spesies
M. tuberkulosis dengan Rapid Test TB Ag MPT64 🡪 Hasil
biakan positif 🡪 Uji resistensi terhadap OAT lini 1 dan 2.
c. Tes Cepat Molekuler (TCM)
- TCM dapat mengidentifikasi MTB dan secara bersamaan
melakukan uji kepekaan obat
- Uji TCM sering menggunakan GeneXpert MTB/RIF
- Metode ini bermanfaat untuk menyaring kasus suspek TB-
RO secara cepat
- Bahan pemeriksaan: Dahak
- Lama pengujian 1-2 jam
- Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
sekitar 99%

Pemeriksaan Foto toraks dengan proyeksi postero anterior (PA)

Radiologi
Pemeriksaan a. Analisis cairan pleura:
penunjang - Uji Rivalta positif,
lainnya - Kesan cairan eksudat,
- Terdapat sel limfosit dominan,
- Jumlah glukosa rendah,
- Kadar adenosine deaminase (ADA) meningkat pada cairan eksudat yang
dihasilkan pada efusi pleura TB
b. Pemeriksaan histopatologi jaringan
- Bahan: Biopsi atau Otopsi
- Diambil 2 sediaan:
1) Untuk dimasukkan ke dalam larutan salin
2) Dikirim ke lab mikrobiologi untuk kultur dan difiksasi untuk
pemeriksaan histologi
c. Uji Tuberkulin
- Uji ini kurang berarti pada orang dewasa dan mempunyai makna bila
didapatkan konversi, bula atau ukuran indurasi yang besar.
- Ambang batas hasil positif berbeda tergantung dari riwayat medis pasien
3. ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS (PNPK TB 2020)

4. PENGOBATAN TUBERKULOSIS

4.1 Berdasarkan PNPK TB 2021

4.1.1 Dosis dan Obat-obatan Tuberkulosis
Tahap Pengobatan (2HRZE/4HR) Tujuan

Tahap awal/fase 1. OAT diberikan setiap 1. Menurunkan secara cepat jumlah

intensif hari, selama 2 bulan
2. Regimen tahap awal/fase
intensif:
2HRZE
- Rifampisin (R)
- Isoniazid (H)
- Pirazinamid (Z)
- Etambutol (E)
kuman TB yang terdapat dalam
tubuh pasien
2. Meminimalkan risiko penularan
3. Memperkecil pengaruh sebagian
kecil kuman TB yang mungkin
sudah resisten sebelumnya
(berlaku pada TB-RO)

Tahap lanjutan 1. OAT diberikan setiap hari 1. Membunuh sisa kuman TB

 selama 4-6 bulan yang tidak mati pada tahap
2. Regimen tahap lanjutan: awal
4HR 2. Mencegah kekambuhan
- Rifampisin (R)
- Isoniazid (H)

Dosis OAT Lepasan LINI PERTAMA untuk pengobatan TB-SO

Dosis Harian
Nama Obat
Dosis (mg/kgBB) Dosis maksimum (mg)

Rifampisin (R) 10 (8-12) 600

Isoniazid (H) 5 (4-6) 300

Pirazinamid (Z) 25 (20-30)

Etambutol (E) 15 (15-20)

Streptomisin (S) 15 (!2-18)

Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

Fase Intensif: Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Piraizinamid 400 mg, Etambutol 275
mg

Fase lanjutan: Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg

Berat badan (kg) Fase intensif (setiap hari) Fase lanjutan (setiap hari)

KDT RHZE KDT RH

Selama 8 minggu Selama 16 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT 3 tablet

38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet

≥ 55 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet

4.1.2 Paduan Pengobatan OAT

Kategori Pasien Keterangan

Pasien baru 2HRZE/4HR setiap hari

Pasien riwayat pengobatan TB lini Langkah-langkah:
pertama - Dilakukan uji kepekaan secara
individual
- Pasien dapat diberikan OAT
Kategori 1 (baca di pedoman 2014)
selama menunggu hasil uji
kepekaan
- Pengobatan dilanjutkan sesuai
dengan hasil uji kepekaan

Pengobatan TB-RO Diluar PNPK 2021 (ada catatan sendiri)

NOTE:
- Kasus TB PARU GAGAL pengobatan 🡪 rujuk ke dokter spesialis paru
- Kasus TB-RO 🡪 rujuk ke pusat rujuakan TB-RO

Meningitis TB - Regimen sama dengan TB Paru

- Lama pengobatan 9-12 bulan
- Etambutol sebaiknya digantikan
dengan Streptomisin
- Pengobatan diberikan
KORTIKOSTEROID

TB Tulang belakang - Regimen sama dengan TB Paru

- Lama pengobatan 9-12 bulan

TB Milier (TB paru karena adanya - Regimen sama dengan TB Paru

keterlibatan lesi pada jaringan paru) - Pada TB Milier berat diberikan
KORTIKOSTEROID

Perikarditis TB (manifestasi TB - Diberikan KORTIKOSTEROID

diluar organ paru yang berbahaya)

Limfadenitis TB - Regimen sama dengan TB paru

- Lama pengobatan 6 bulan dan
dapat diperpanjang hingga 12
bulan
4.2 Berdasarkan PNPK TB 2020
4.2.1 Tahapan pengobatan tuberculosis
a. Tahap awal/fase intensif
● Diberikan setiap hari
● Durasi selama 2 bulan
b. Tahap lanjutan
● Durasi selama 4 bulan
● Seharusnya diberikan setiap hari
4.2.2 Dosis obat tuberculosis

1x1 selama 2 bulan 3x1 minggu selama 4 bulan

 4.3 Menurut PNPK 2014
4.3.1 Obat-obatan Tuberkulosis

REGIMEN UMUM NAMA SIFAT EFEK SAMPING

OBAT

LINI PERTAMA
Kategori 1: 2HRZE/4HR3
Panduan OAT ini diberikan untuk
pasien baru Neuropati perifer, psikosis toksik,
Isoniazid (H) Bakterisidal
c. Pasien TB paru terkonfirmasi gangguan fungsi hepar, kejang
bakteriologis
d. Pasien TB paru terdiagnosis klinis
e. Pasien TB ekstra paru

Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5HR3E3

Panduan OAT ini diberikan untuk

pasien BTA Positif yang pernah
diobati sebelumnya (pengobatan Flu syndrome, gangguan
ulang) gastrointestinal, urine berwarna merah,
Rifampisin
Bakterisidal gangguan fungsi hepar,
f. Pasien kambuh (R)
trombositopeni, demam, skin rash,
g. Pasien gagal pada pengobatan
sesak nafas, anemia hemolitik
dengan paduan OAT kategori 1
sebelumnya
h. Pasien yang diobati kembali setelah
putus berobat (lost to follow up)

Kategori anak: 2HRZ/4HR atau Pirazinamid Gout arthritis, gangguan

Bakterisidal
2HRZ(A)/4-10HR (Z) gastrointestinal, gangguan fungsi hati

Etambutol
Kategori HIV dan TB : 2HRZE/4HR Bakteriostatik Gangguan pengelihatan, buta warna,
(E)
atau 2HRZE/4HRE neuritis perifer

LINI KEDUA : digunakan ketika lini 1

gagal
Nyeri ditempat suntikan, gangguan
i. Golongan aminoglikosida:
Streptomisin keseimbangan dan pendengaran,
Kanamisin, amikasin, Bakterisidal
(S) renjatan anafilaktik, anemia,
kapreomisin
agranulositosis, trombositopeni
j. Golongan kuinolon: levofloksasin,
moksifloksasin,
k. etionamide, sikloserin, dan PAS,
serta OAT lini 1 yaitu
pirazinamid dan etambutol

4.3.2 Dosis paduan OAT

a. Kategori 1

b. Kategori 2

5. MEKANISME KERJA OBAT

Nama obat Target kerja Mekanisme kerja

DNA bakteri yang aktif Menghambat sintesis RNA dengan mengikat

Rifampisin (R)
membelah RNA polimerase

Menghambat -enzim yang digunakan untuk-

Isoniazid (H) DNA bakteri (asam mikolat)
sintesis asam mikolat
 Menghambat sintesis membran sel /
Pirazinamid (Z) Membran sel bakteri
menurunkan pH intraseluler

Menghambat sintesis dinding sel dengan

Etambutol (E) Dinding sel (peptidoglikan)
memblok enzim karbonil transferase

Menghambat sintesis protein dengan target

Streptomycin (S) Subunit protein ribosom 30S
subunit protein ribosom 30S

6. EFEK SAMPING OBAT

Level pada
Nama obat Efek samping Solusi dari efek samping
Hepar

RINGAN

Sindrom flu (demam,

Pengobatan simptomatis
menggigil, nyeri tulang)

Sindrom dyspepsia (sakit

perut, mual, penurunan nafsu Pengobatan simptomatis
makan, muntah, diare)

Warna kemerahan pada air

Terjadi karena proses metabolism
seni, keringat, air mata, dan air
obat sehingga tidak berbahaya
liur
Rifampisin
Hepatotoxic (1) BERAT
(R)

Hepatitis imbas obat dan

OAT diberhentikan sementara
ikterik

Rifampisin harus segera dihentikan

Purpura, anemia hemolitik
dan tidak diberikan lagi meskipun
akut, syok atau gagal ginjal
gejala telah menghilang

Tidak perlu dihentikan kecuali jika

Pada 2 bulan pertama dapat
terjadi gangguan fungsi hepar yang
meningkatkan transaminase
serius pada pasien dengan
serum
komplikasi hepar

Isoniazid (H) Hepatotoxic (2) Diberikan :

- Piridoksin 5-10 mg/hari

RINGAN:
(PIONAS)
Neuropati perifer (kebas/rasa - Piridoksin 5 mg/hari (PNPK
terbakar pada tangan atau 2020)
kaki) - Piridoksin 100 mg/hari atau
Vitamin B Kompleks (PNPK
2021)

BERAT: Pengobatan TB dihentikan sampai


Hepatitis imbas obat
RINGAN:
Nyeri sendi
Pirazinamid Mild Hepatotoxic
(Z) (3)
Hiperurisemia/Gout Arthritis
Gangguan pengelihatan
Etambutol (penurunan ketajaman
Non-Hepatotoxic
(E) pengelihatan dan buta warna
merah dan hijau)
Streptomycin Kerusakan saraf kedelapan
(S) yang berkaitann dengan
keseimbangan dan
pendengaran:
- Meningkat seiring
dengan peningkatan
dosis yang digunakan
dan umur pasien
- Meningkat pada
pasien dengan
gangguan fungsi
ekskresi ginjal
Reaksi hipersensitivitas
(demam, sakit kepala, muntah
dan eritema pada kulit)
fungsi hepar kembali normal
(ditandai dengan pemantauan nilai
SGPT <2x batas atas nilai normal)
dan gejala klinis (mual atau nyeri
perut) menghilang. (BACA PNPK
2021 HAL 45)
Pemberian antinyeri (misalnya:
aspirim)
Diberikan antihiperurisemia :
- Allopurinol 🡪 WARNING!!
Karena dapat memperparah
GOUT (Interaksi obat)
- Benzbromaron 🡪 Tidak ada di
Indonesia
- Febuxostat 🡪 dapat diberikan
Jika nyeri gout arthritis terasa,
maka diberikan NSAID
Sangat jarang terjadi pada
penggunaan dosis 15-25
mg/kgBB/hari atay 30 mg/kgBB
setiap 3 kali seminggu.
Dapat kembali normal dalam
beberapa minggu setelah obat
dihentikan pemberiannya
Dihentikan pemberiannya atau
dosisnya dikurangi
 Kesemutan disekitar mulut
Jarang terjadi
dan telinga berdenging

6.1 Pendekatan berdasarkan gejala untuk penatalaksanaan efek samping OAT (PNPK 2021 Hal
40)
a. Mayor

b. Minor
7. MONITORING EFEKTIVITAS ATAU EVALUASI PENGOBATAN TUBERKULOSIS

7.1 Catatan saat Farklin 2

a) Dilakukan pemeriksaan sputum BTA
1) Pada kasus baru: pada akhir bulan kedua
2) Pada kasus pengobatan ulang: pada akhir bulan ketiga/akhir masa sisipan
(2RHZES/1RHZE/5RHE)
b) Dilakukan ICT TB (uji serologis untuk mendeteksi antibody M) : pada akhir bulan
kedua
Note: Tuberkulosis menggunakan antigen spesifik yang berasal dari membran
sitoplasma M
c) TCM: dilakukan pada akhir bulan kedua
d) Batuk: Ada/Tidak ada
e) Sesak/RR
1) Sesak 🡪 Hitung RR
2) Tidak sesak

7.2 Berdasarkan PNPK 2021 (Hal 49)

Evaluasi Pengobatan Hasil

 Evaluasi Klinis
Evaluasi bakteriologis (0-2-
3*-6/8 bulan pengobatan)
(Pemeriksaan mikroskopis)
Evaluasi radiologis (0-2-6/8
bulan pengobatan)
(foto toraks)
Evaluasi pasien yang telah
sembuh
8. DEFINISI HASIL PENGOBATAN OAT
Hasil pengobatan
- Pasien dievaluasi secara periodik minimal setiap
bulan
- Evaluasi terhadap respon pengobatan dan ada
tidaknya efek samping obat serta komplikasi
penyakit lain
- Evaluasi klinis meliputi keluhan,
peningkatan/penurunan berat badan, pemeriksaan
fisis
- Untuk memeriksa ada/tidaknya konversi dahak
- Tahapan pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan
mikroskopis:
a. Dilakukan sebelum pengobatan dimulai
b. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
c. Pada bulan ke-3 jika hasil mikroskopis bulan ke-2
masih positif
d. Pada akhir pengobatan
- Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus
yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan
dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
- Pada akhir pengobatan
- Tetap dievaluasi pada bulan ke-3, ke-6, dan ke-12
setelah pengobatan selesai 🡪 untuk mengetahui
kekambuhan
- Yang dievaluasi:
a. Kondisi klinis
b. Mikroskopis BTA dahak
c. Foto toraks (sesuai indikasi/bila ada gejala TB)
Definisi
 - Sebelum pengobatan: Bakteriologis positif
Sembuh
- Akhir pengobatan dan salah satu pemeriksaan
sebelumnya: Bakteriologis negatif

Pengobatan lengkap - Telah menyelesaikan pengobatan lengkap

- Salah satu pemeriksaan sebelum akhir
pengobatan: hasil negatif tanpa ada bukti
pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan

Gagal - Pemeriksaan dahak positif atau kembali positif

pada bulan ke-5 atau lebih selama pengobatan
- Kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh
hasil laboratorium yang menunjukkan adanya
resistensi OAT

Meninggal - Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun

sebelumnya memulai atau sedang dalam
pengobatan

Putus berobat - Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya

atau yang pengobatannya terputus terus menerus
selama 2 bulan atau lebih

Tidak dievaluasi - Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir

pengobatannya
Termasuk pasien pindah (transfer out) ke kab/kota
lain, dimana hasil akhir pengobatan tidak
diketahui oleh kab/kota yang ditinggalkan

9. PENGOBATAN PADA KONDISI KHUSUS (PNPK 2021)

Kondisi Khusus Pengobatan

TB Milier - 2HRZE/4HR
- Penambahan kortikosteroid pada kondisi berikut:
 ● Keadaan berat
● Dugaan meninges atau perikard
● Terdapat sesak nafas, tanda/gejala toksik, atau demam tinggi
- Dosis kortikosteroid:
● Dexamethasone iv 0.3-0.4 mg/kgBB/hari dosis tapering selama 4
minggu, dilanjutkan Dexamethasone 4 mg oral selama 4 minggu (dosis
tapering)
- Pada keadaan khusus (tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi), fase
lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan

Pleuritis 2HRZE/4RH
Eksudativa
(Efusi Pleura
TB)

Diabetes melitus - 2HRZE/4HR

- Dapat diperpanjang sampai 9 bulan, jika kadar gula darah belum optimal/tidak
terkontrol
- PERHATIAN
● RIFAMPISIN 🡪 dapat mengurangi efektivitas OAD (sulfonylurea), sehingga
perlu peningkatan dosis
● ETAMBUTOL 🡪 efek samping pada mata (rentan retinopati)
● ISONIAZID 🡪 efek samping neuropati perifer dan gangguan ginjal pada
riwayat DM lama

Kehamilan, - Semua OAT lini pertama aman KECUALI STREPTOMISIN (Streptomisin 🡪

Menyusui, dan bersifat ototoksik terhadap fetus dan harus dihindari selama kehamilan)
Pemakai - Jika memperoleh terapi isoniazid, maka WAJIB mendapatkan suplementasi
Kontrasepsi PIRIDOKSIN
hormonal - Rifampisin menginduksi enzim hepatic dan menyebabkan perlunya
peningkatan dosis obat yang dimetabolisme dihepar seperti kontrasepsi
hormonal (ethinylestradiol dan norenthindrone). Maka pilihan lain:
1) Peningkatan dosis estrogen oral setelah konsultasi dengan klinisi
2) Menggunakan metode kontrasepsi non hormonal

Gangguan - 2HRZE/4RH
- Pemberian OAT 3x seminggu dengan dosis yang disesuaikan:
 1. Etambutol : 15 mg/kg
Ginjal
2. Pirazinamid : 25 mg/kg
- Etambutol diekskresi di ginjal 🡪 perlu penyesuaian dosis atau interval
pemberian
- Metabolit Pirazinamid terjadi di ginjal 🡪 perlu penyesuaian dosis atau interval
pemberian
- Diberikan piridoksin/vitamin B6

HIV - Regimen OAT: 2HRZE/4HR

- OAT diberikan dahulu daripada ARV
- ARV diberikan sesegera mungkin setelah OAT dapat ditoleransi, yaitu 2-8
minggu, tidak tergantung dengan jumlah sel CD4
- Interaksi obat dapat dilihat pada PNPK 2021 Hal 60
- Regimen ARV:
1) AZT atau TDF + 3TC + EFV
2) EFV sebagai pilihan NNRTI
3) Rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir dan nevirapine
Kelainan Hepar Jika kadar SGPT >3x normal, maka regimen dibawah ini sebaiknya dipertimbangkan
(semakin berat penyakit hepar, maka semakin sedikit OAT hepatotoksik yang dapat
digunakan):

1) 2 obat hepatotoksik:
- INH, rifampisin dan etambutol = 9 bulan (etambutol digunakan sampai terdapat
hasil uji kepekaan INH)
- Awal: INH, rifampisin, streptomisin dan etambutol = 2 bulan
Lanjutan: INH dan rifampisin = 6 bulan
- Rifampisin, pirazinamid, dan etambutol = 6-9 bulan
2) 1 obat hepatotoksik
- Awal: INH, etambutol, streptomisin = 2 bulan
Lanjutan: INH dan etambutol = 10 bulan
3) Tidak menggunakan obat hepatotoksik
- Etambutol, streptomisin dan ofloksasin atau levofloxacin = 18-24 bulan
TB pada Anak
(PNPK 2020)