m3

BPJS merupakan asuransi yg mulai lahir 1 januari 2014

Pengobatanb jadi terkesan spt dikomersialkan karena tidak ada
perjanjian dari awal antara pihak rs dan pasien.
Banyak dari kita yg pernah merasakan sebelum tahun 2014 dmn
apabila seseorang sakit maka besar biaya yg dikeluarkan di RS baru
kita ketahui setelah keluar RS, bahkan saat kita masuk RS kita tidak
tau perkiraan biaya bahkan dokterpun jg tidak tahu perkiraan
biayanya. Semua diketauhi setelah bill keluar. Ini yg membuat
standar tidak jelas.

- Prinsip pasien cepat sembuh dan puas terhadap layanannya

namun bukan ttg biaya.
- Terkesan banyak pemeriksaan2 yg sebenarnya hanya untuk
ingin tahu/jaga2 untuk menjawab pertanyaan hipotesis. Tidak
focus pada hal apa sih yg diperlukan pasien saat ini.
- Tarif RS A,B,C itu beda beda tp sebetulnya isinya sama.
Contohnya data lab RS A B C untuk pemeriksaan WBC bisa saja
tarifnya berbeda beda, yg membuat berbeda ini banyak factor.
- Sistem pembayaran retrospektif
.
Gambaran knp sih ada BPJS / JKN.

Dalam negri banyak sekali pasien yg kurang mampu tp penyakitnya

penyakit mahal, akhirnya mereka tdk mampu membayar, nah skrg
pemerintah yg juga ikut membayar.
Dulu askes skrg bpjs.

Beban biaya jdi hal yg luar biasa ketika seseorang mengalami suatu
penyakit yg cukup serius.
JKN / Jaminan Kesehatan Nasional
Di Indonesia INA CBGs yg merupakan pola pembayaran dari BPJS
Diperkuat dari permenkes 27 thn 2014.
Implementasi JKN berupa pembiayaan kesehatan.
Tujuannya ada macam2.

Pembayaran biaya kesehatan ini ada 2 metode

Yg baru itu metode Prospektif  dimana ketika seseorang masuk

RS begitu tau diagnosanya maka pasien RS bakal tau
pengeluarannya brp.

Retrospektif  produk lama di Indonesia

Tidak ada satupun system pembiayaan yg sempurna, setiap sistim

pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan
Hari lahir bpjs di Indonesia
Jadi tidak bisa dikatakan missal retrospektif lebih bagus atau
prospektif lebih bagus. Ada kelebihan dan kekurangannya masing2.

Dan skrg yg lagi booming yg prospektif yaitu BPJS. Itu adalah poin2
yg menjadi pilihannya

Beda dg ASKES.
Kalo askes ketika pasien masuk RS, maka RS bebas memberikan
pengobatan apapun kemudian nanti tau2 keluar billnya sekian dan
yg bayar pemerintah jadi bengkaknya pd pemerintah.
Nah dg system BPJS itu sistimnya udah paketan. Jadi RS jg sudah
ditekan untuk memberikan pengobatan yg efektif dan efisien
supaya pasien cepet sembuh. Karena jika pasien lama di RS atau
pengobatannya bengkak itu yg rugi RS bkn pembayar.
Metode pembayaran pada BPJS akan ada kode2nya. Kode2nya ini
dasarnya ada 2 yaitu diagnose dan tindakan. Yang menentukan ini
sudah dari pemerintah. Nah pemerintah menentukannya sudah
diklasifikasikan, yg mirip2 itu biayanya hampir sama juga. Tidak
mungkin penyakit yg berbeda dg tindakan berbeda juga namun
biayanya sama.

Sistem pembiayaan Casemix banyak digunakan di negara2 maju.

Casemix di Indonesia ini beda lagi. Di Indonesia kita menerapkan
Casemix ina cbg.
Prinsip casemix berdasarkan penyakit dan prosedur lalu jg diliat
dari sisi biaya.
Pengklasifikasian pada casemix.
Ada 2 poinnya untuk menentukan biaya yaitu kode diagnosis dan
kode prosedur tindakan.
Manfaat untuk medis maupun ekonomi.
.
.
Perbedaan.
Provider = RS / penyedianya

Kalau prospektif BPJS itu klaimnya cepat karena sudah langsung

jelas begitu diagnose tegak.
Contohnya: pasien DB, udah jelas pemerintah memberikan sekian
rupiah, apapun obat yg diberikan dan berapa lamapun pasien di RS
kalo penyakitnya DB itu sekian rupiah. Makin lama pasien di RS
maka Rsnya rugi. Makin banyak pengobatan yg diberikan oleh RS
pada pasien maka Rsnya rugi.
Nah itu udah jelas, RS yg akan melaporkan pd dokter dg kode2
tertentu. Lalu RS tinggal melaporkan pada pemerintah contoh
Pasien A kode sekian nanti langsung oleh pemerintah akan
dicairkan biayanya ke RS sebesar dari paket yg sudah ada
ketentuannya.

Kalau retrospektif contohnya askes, pendapatan RS tidak terbatas,

jadi RS bebas menuliskan apapun obat bagi pasien akhirnya DRP
obat yg tidak diperlukan dan obat mahal itu akan banyak terjadi.
Kerugian retrospektif munculnya biaya yg berlebihan karena tidak
jelas RS tidak diberi limit pembayarannya sampe sekian.
Nah bagi pasien

Contoh RS A dia menerapkan BPJS dengan pelayanan yg baik

RS B dia melayani bpjs dia memberikan pelayan pokoknya pasien
cpt sembuh, obatnya seminimal mungkin akhirnya pasien jg bisa
memilih kalua aku sakit aku memilih RS A dg pelayanan yg baik,
obat jg lebih baik. Hal ini akan membuat RS A banyak pasiennya
sedangkan RS B lambat laun ditinggalkan oleh pasiennya

Kalai retrospektif keuntungannya waktu tunggu yg lebih singkat

karena tidak antri, lebih mudah pelayanan dg teknologi terbaru
karena tidak ada batas dari pemerintah.
Kerugiannya adalah kalo prospektif itu provider merujuk ke luar RS
lain nah ini juga nakalnya RS.
Contohnya ketika pasien sudah komplikasi cukup berat lalu RS
menganggap pasien bakal bikin rugi maka seringkali pasien dirujuk
ke tempat lain. Yg rugi pasien jg.
Beda dg retrospektif yg tidak ada batasnya sehingga RS jarang
menolak pasien.
Bagi Pembayar = pemerintah sendiri yg membayar

Kalau prospektif lebih enak karena sudah jelas bayar brp, tidak
akan ada pembekakan biaya.
Kerugiannya adalah perlu monitoring pasca klaim karena mereka
hanya berdasarkan laporan provider kodenya sekian sekian maka
pemerintah jg butuh tau bener ga nulisnya, jgn2 ini pasiennya
dilebih2kan supaya dapatnya lebih. Nah blm ada masalahnya yg
memonitoring klaimnya ini bener apa engga.

Retrospektif kerugiannya biayanya otomatis bengkak walaupun

udah mendapatkan kesepakatan dg provider. Kalian liat sendiri
banyak RS yg menolak pasien BPJS beda dengan askes dulu yg tidak
ada penolakan dan juga tidak ada masalah diantara pemerintah dg
RS yg menyediakan/menerima pasien BPJS atau askes.
Penentuan tarif ada system pengelompokannya sendiri.

(baca sendiri)
Baca sendiri
Ini contohnya kalau dokumentasi tidak tepat.

Karena gak lengkap dan gak detail diagnose pertama dan tindakan
medis sehingga kodenya salah.
Padahal harusnya kodenya adalah sekian.

Harusnya biaya yg dikeluarkan 10,5jt. Bayangkan kalo RS salah tulis

saja habislah dia dapetnya 5,5jt padahal harusnya dia dapat 10,5jt
Ini dulu Ina-cbg berdasarkan JKN
Lalu diperbarui biayanya oleh perpres No 111/2013 jkn.
(cari sendiri)
.
Ina cbgs ini lebih kepada pengelompokan diagnose tindakan beda
dengan ina drg yg pengkodeannya lebih pada diagnosis saja.

Ina drgs ini dulu pemerintah bayar lisensi sampe 4 miliar oleh
karena itu sama pemerintah distop dan mereka buat sendiri ina cbg
.
Jadi kalo dari pelayanan primer umum, maksudnya begini jaman
dulu kita kalo sakit kita bisa ke dokter spesialis tp sejak adanya bpjs
mau gak mau pasien datengnya ke umum dulu baru nanti kalo ada
rujukan, dokter umum yg akan merujuk ke spesialis atau bahkan ke
sub spesialis.
.
.
Ini adalah salah satu pengkodean dari ina-cbgs.

Tiap digit ada artinya sendiri-sendiri.

.
.
.
.
.
.
Ini adalah contoh kartunya
.
Peserta BPJS :
- PBI  gratis
- Non PBI  bayar premi, biasanya karyawam. Tujuannya untuk
subsidi silang.
Pertanyaan umum.
Pelayanan yg tidak dijamin di BPJS
Kalau sudah punya asuransi tp punya BPJS itu tidak masalah karena
ada system COB/Coordination of benefit walaupun tidak semua
asuransi swasta punya kerjasama COB dengan pemerintah.

Maksudnya begini, kalua ada pasien masuk RS lalu dia dihandle

BPJS, nah BPJS ini ada sealingnya/batasan2nya nah batasan2ini atau
kelebihannya ini bukan berarti pasien yg bayar, tp kalo dia punya
asuransi swasta maka asuransi swasta ini yg akan mengcover
kelebihannya.
.
Ini adalah gambarannya
Kalau ada sesuatu yg manfaat lebih atau pemeriksaan yg mahal2
itu biasanya tidak dihandle bpjs, nah disini asuransi swasta dapat
berperan untuk membantu menghandle manfaat tambahannya.
Sampai saat ini masih pada proses penyesuaian.

Misal pasien minta dibayar lebih oleh asuransi swasta ternyata RS

tidak punya yasudah mau gak mau ya kayak gaada gunanya
asuransi swastanya. Hal ini yg menjadi keberatan dari pihak
asuransi swasta.
.
.
Peran farmasi sendiri pada bpjs tidak terlalu jelas.
Masih perlu dikaji untuk diperdalam untuk melihat Batasan2 apa
haknya apa wewenangnya farmasis perannya dalam bpjs.
.
abc