DAFTAR TILIK

SUPERVISI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT/RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : BALADHIKA HUSADA (DKT)

Kelas Rumah Sakit : C
Kepemilikan (Pemerintah/Swasta) : SWASTA
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN PATRANG JEMBER
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal supervise saat ini : -
Tanggal supervise terakhir : -
Nama petugas yang melakukan : TRIYO HANDOKO
supervisi/No. HP (085730843478)
Nama petugas di RS yang ditemui : TRIYO HANDOKO
(jabatan)/No. HP PENGELOLA TB DOTS

Komponen tilikan:
1. Komitmen politis pelayanan TB DOTS di RS.
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus
yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil
pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan.
KOMITMEN POLITIS PELAYANAN TB DOTS DI RS
Standar
1. Ada regulasi rumah sakit
tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan
penanggulangan tuberculosis
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit.
2. Ada bukti pelatihan pelayanan
dan upaya penanggulangan
tuberkulosis.
3. Ada bukti pelaksanaan
program Tim DOTS.
Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
 Surat Keputusan Direktur Sudah ada SK Karumkit tentang  Tercapai Sesuai Pedoman
terkait pembentukan Unit TB pembentukan Unit DOTS Tercapai sebagian
DOTS dan Tim TB DOTS di RS Belum tercapai
 Petugas RS yang telah dilatih Ada pelatihan Dokter, Perawat  Tercapai Sesuai
TB DOTS dan bukti dan Lab serta Adminstrasi Tercapai sebagian
sertifikatnya: Belum tercapai
- Dokter: 2 orang
- Perawat: 1 orang
- Petugas Lab: 1 orang
- Administrasi: - orang
 Uraian tugas Tim TB DOTS di  Tim DOTS sudah ada  Tercapai Perbaiki SPO jika ada
RS  Alur pelayanan SPO sudah Tercapai sebagian kekurangan
 Alur layanan untuk pasien TB ada Belum tercapai
dan pasien batuk terduga TB  SPO PPI Isolasi sudah ada
 Alur diagnosis TB (dewasa dan
anak) dan TB RO di RS  Ruang untuk TB DOTS
mengikuti Permenkes No. sudah ada
67/2016
 Ruang Unit DOTS sebagai
tempat pengelolaan kasus TB
di rawat jalan
 SPO PPI TB di Rajal
(kewaspadaan isolasi dan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi)
 Ventilasi 12 ACH

4. Ada bukti pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/ mekanisme dalam
program pelayanan
tuberkulosis.
5. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis.
 Ruang rawat inap khusus TB  Tercapai Perbaikan
yang sesuai dengan PPI TB Tercapai sebagian
 SPO PPI TB di Ranap  Rawat inap isolasi TB Belum tercapai
(kewaspadaan isolasi dan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi)
 Ruang tersendiri dengan
ventilasi 12 ACH atau
ruang dengan ventilasi
negatif [bila
memungkinkan]
 Panduan praktikklinis/  Ada panduan praktik  Tercapai Melengkapi
clinical pathway pengelolaan pengelolaan kasus TB Tercapai sebagian
kasus TB sesuai Permenkes Belum tercapai
No. 67 Tahun 2016 yang
disahkan direktur
 Kepatuhan staf medis  Sudah Kepatuhan staf  Tercapai Kepatuhan staf medis
terhadap isi PPK/CP yang medis terhadap isi PPK/CP Tercapai sebagian
sudah disahkan direktur Belum tercapai
 Surat Keputusan Direktur  Sudah ada pembentukan  Tercapai Berlaku adanya
terkait pembentukan Tim Tim Promosi kesehatan Tercapai sebagian
Promosi Kesehatan tentang TB Belum tercapai
 Media promosi TB:  Ada lefleat, penyuluhan,
- Ada leaflet/brosur KIE
- Ada standing banner
- Ada penyuluhan
- Ada Media KIE lainnya
………………….
 Promosi tentang Etika Batuk
di RS bagi petugas dan
pengunjung RS
6. Ada bukti pelaksanaan
surveilans tuberculosis dan
pelaporannya.
7. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberculosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan.
8. Ada bukti pengendalian factor
risiko TB terhadap petugas
danpengunjung RS
9. Ada bukti penemuan dan
penanganan kasus TB
 Surveilans kasus TB di Unit-  Tercapai Perbaikan SPO bila ada
unit (IGD, Rajal, Ranap) saat Tercapai sebagian perubahan
pendaftaran dengan strategi Belum tercapai
TEMPO (Temukan pasien TB,
Pisahkan secara aman, Obati
dengan tepat)
 SPO skrining pasien  Sudah ada SPO Skrining
batuk Pasien Batuk
 Surveilans kasus kontak  Sudah ada SPO
serumah dengan kasus indeks
 SPO
 Pemberian vaksin BCG kepada SPO ada Tercapai Ditindaklanjuti vaksin BCG di
bayi sesuai jadwal imunisasi Tercapai sebagian Puskesmas
nasional  Belum tercapai
 SPO
 APD untuk petugas (masker) Sudah ada  Tercapai Dilanjutkan
dan bukti penggunaan Tercapai sebagian
 APD untuk pasien dan Belum tercapai
pengunjung (masker) dan
bukti penggunaan
 Pengobatan menggunakan Sudah berjalan  Tercapai Dilanjutkan
paduan standar OAT sesuai Tercapai sebagian
Permenkes No. 67/2016 Belum tercapai
 Pengobatan pencegahan INH
pada anak kontak dengan
pasien
 Pengobatan pencegahan INH
pada penderita HIV-AIDS
PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS YANG TERJAMIN MUTUNYA
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1. Ada ruang pengambilan  Ada ruang/bilik pengambilan  Sudah ada  Tercapai  Dilanjutkan sesuai SPO
spesimen sputum yang sputum terpisah dari ruang Tercapaisebagian
memenuhi PPI TB pelayanan Belum tercapai
 Ada tempat sampah dengan
kantong plastic kuning
 Ada air mengalir dan
sabuncair yang mengandung
chlorhexidin
2. Ada ruang laboratorarium  Petugas melakukan  Sudah ada  Tercapai  Dilanjutkan sesuai SPO
tuberkulosis yang memenuhi kewaspadaan PPI Tercapai sebagian
pedoman pencegahan dan  Ruangan lab dengan sirkulasi Belum tercapai
pengendalian infeksi udara yang baik (12 ACH)
tuberkulosis.
3. Ada peningkatan mutu  Uji kualitas reagen  Sudah ada  Tercapai  Dilanjutkan sesuai SPO
internal laboratorium  Uji kualitas pembuatan Tercapai sebagian
sediaan Belum tercapai
 Mengikuti uji silang dengan
metod LQAS atau
proporsional per triwulan
 Menerima umpan balik uji
silang dan tindak lanjut
peningkatan kualitas
pemeriksaan
4. (Bila ada) pemeriksaan Tes  Ada SPO pengolahan sampel  RS Satelit Tercapai Rujukan sputum TCM ke RS
Cepat Molekuler dahak TCM  Tercapai sebagian Paru Jember
 Ada jadwal rutin dan Belum tercapai
terjadwal pemeliharaan dan
kalibrasi alat
 Mencatat suhu ruangan setiap
hari
 Menempatkan reagen dan
alat pada suhu maksimal 25oC
PENGOBATAN JANGKA PENDEK YANG STANDAR BAGI SEMUA KASUS TB DENGAN TATALAKSANA KASUS YANG
TEPAT, TERMASUK PENGAWASAN LANGSUNG PENGOBATAN
Standar
1. Pengelolaan (pengobatan dan
penanganan efek samping)
kasus TB-HIV sesuai dengan
PPK TB
2. Pengelolaan (pengobatan dan
penanganan efek samping)
kasus TB-DM sesuai dengan
PPK TB
Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
 Semua pasien TB mengetahui  Untuk TB dengan HIV Tercapai  Ditindaklanjuti dengan
status HIV pemberian ARV dirujuk ke  Tercapai sebagian KIE
 Semua pasien TB dengan HIV RS dr. Subandi Belum tercapai  Rujuk untuk terapi ARV
positif (TB-HIV) mendapatkan di RS dr. Subandi
ARV
 Semua ODHA yang
berkunjung kelayanan HIV
mengetahui status TB
 Semua ODHA yang terduga TB
diperiksa dahak dengan TCM
 Semua ODHA yang
terdiagnosis TB mendapatkan
terapi TB standar
 Semua pasien TB ditapis DM  Sudah berjalan  Tercapai  TB di cek ke Bagian DM
dengan pemeriksaan gula Tercapai sebagian
darah Belum tercapai
 Semua pasien DM ditapis TB
dengan pemeriksaan gejala
dan/atau foto toraks
 Pasien dengan TB-DM
mendapat pengobatan TB
sesuai standar dan insulin
untuk kendali gula darah
3. Pengelolaan (pengobatan dan
penanganan efek samping)
kasus TB-Anak sesuai dengan
PPK TB
4. Pengelolaan (pengobatan dan
penanganan efek samping)
kasus TB kelompok risiko
tinggi lain
5. Pengelolaan (pengobatan dan
penanganan efek samping)
kasus TB Resistensi obat
6. Ada pengawasan langsung
pengobatan
 Pemberian obat pencegahan  Masih belum ada pasien Tercapai
TB kepada anak < 5 tahun TB anak  Tercapai sebagian
yang kontak erat dengan Belum tercapai
pasien TB aktif
 Keberhasilan pengobatan TB
anak >90%
 Semua pasien TB anak dicari
sumber infeksi dan dipastikan
pengobatan pada sumber
infeksi tersebut (bekerja sama
dengan Puskesmas dengan
memberikan data pasien anak
ke Puskesmas)
 Ibu hamil mendapatkan  Sebagian sudah terlaksana Tercapai  Koordinasi dengan poli
pemeriksaan kesehatan  Tercapai sebagian kandungan dan interna
berkala dan penegakan Belum tercapai
diagnosis yang sesuai,
termasuk TB
 Lansia mendapatkan
pemeriksaan penapisan TB
 RS melaksanakan kampanye
berhenti merokok
 Semua pasien terdeteksi TB  Tidak menangani pasien TB  Tercapai  Rujuk RS Paru Jember
dan TB RO memulai RO Tercapai sebagian
pengobatan standar Belum tercapai
 Ada penetapan Pengawas   Tercapai 
Menelan Obat oleh Unit TB Tercapai sebagian
DOTS untuk semua kasus TB Belum tercapai
di RS yang diobati
JAMINAN KETERSEDIAAN OAT YANG BERMUTU
Standar
Ada Obat Anti TB (OAT) yang
bermutu untuk semua kasus TB
yang ditemukan di RS
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN YANG MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN TERHADAP HASIL PENGOBATAN
PASIEN DAN KINERJA PROGRAM SECARA KESELURUHAN
Standar
1. Ada bukti keterlibatan dalam
upaya pencatatan dan
pelaporankasus TB.
Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
 Tersedianya kebutuhan OAT  Ada Tercapai Koordinasi dengan dinkes
lini 1 dan lini 2 (TB RO)  Tercapai sebagian Kabupaten dan RS dr Subandi
 Tersedianya kebutuhan OAT  Tidak ada Belum tercapai
profilaksis
TolakUkur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
 Tersedianya formulir  Tercapai
pencatatan TB di RS Tercapai sebagian
- TB.06 (Daftar atau Buku Belum tercapai
Registrasi Terduga TB)
- TB.05 (Formulir
Permohonan
Pemeriksaan
Bakteriologis TB)
- TB.01 (Kartu Pengobatan
Pasien TB)
- TB.01 P (Kartu
Pengobatan Pencegahan
TB)
- TB.02 (Kartu Identitas
Pasien TB)
- TB.03 Faskes (Register TB
Fasilitas Kesehatan)
- TB.09 (Formulir
Rujukan/Pindah Pasien
TB)
- TB.10 (Formulir Hasil
Akhir Pengobatan Pasien
TB Pindahan)
- TB.04 (Register
Laboratorium TB untuk
Laboratorium Faskes
Mikroskopis dan Tes
Cepat)
- TB.04 Rujukan (Register

2. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program penanggulangan
tuberkulosis.
Laboratorium TB Untuk
Rujukan Tes Cepat,
Biakan Dan Uji Kepekaan)
- TB.12 Faskes (Formulir
Triwulan Uji Silang
Sediaan TB Fasilitas
Kesehatan Mikroskopis)
- TB.14 Faskes (Laporan
Pengembangan
Ketenagaan Program
Penanggulangan TB
Fasilitas Kesehatan)
- TB.15 (Pelacakan Kontak
Anak)
- TB.16 (Register Kontak
Tuberkulosis)
 Terdapat SPO pencatatan dan
pelaporan kasus TB yang
berbentuk form di atas
 Pencatatan kasus TB secara  Tercapai
manual di Formulir TB Tercapai sebagian
 Pencatatan kasus TB ke SITT Belum tercapai
 Pemantauan kemajuan
pengobatan
 Pelacakan kasus mangkir
 Pencatatan pemberian
pencegahan INH (PP INH)
dalam lembar TB 01/SITT