RSIAMPM/F.IRJ.001/REV.

00

FORMULIR SKRINING TB

NAMA : ...............................................................................................................

UMUR :...............................................................................................................

NO. RM :...............................................................................................................

ALAMAT : ...............................................................................................................

TANGGAL : ...............................................................................................................

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu    
2 Batuk di sertai darah    
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan    
4 Keringat malam tanpa aktivitas    
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas    

6 Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih 2cm

   
7 Sesak nafas dan nyeri dada    
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya    
Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/TB/pengobatan
9
paru lama    
Penyakit lain :
10 - Asma
- DM    

Sumber Informasi : Petugas

Pasien

Keluarga Pasien

(..............................................)
 RSIAMPM/F.IRJ.001/REV.00

FORMULIR SKRINING TB ANAK

NAMA : ...............................................................................................................

UMUR :...............................................................................................................

NO. RM :...............................................................................................................

ALAMAT : ...............................................................................................................

TANGGAL : ...............................................................................................................

Petugas

(…………………….)
RSIAMPM/F.IRJ.001/REV.00