PENILAIAN MANDIRI RUMAH SAKIT

SITI HAJAR DALAM PROGRAM TB

RS SITI HAJAR, 20 Agustus 2018
Kota Medan

3/15/2019
 DAFTAR TILIK
SUPERVISI FASILITAS KESEHATAN
RUJUKAN TINGKAT LANJUT/RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Siti Hajar
Kelas Rumah Sakit : C
Kepemilikan (Pemerintah/Swasta) : Swasta
Alamat : Jl. Letjen Jamin Ginting no 2 Medan Baru
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal Supervisi Saat Ini : 7 Agustus 2018
Tanggal Supervisi Terakhir :
Nama Petugas Yang Melakukan : dr. Fitria Ramadhani S.Pane, 085261111217
Supervisi/No. HP dr. Achya Fadlin, 082277445073
dr. Ananda Syah Putera/081370413885
Nama Petugas di RS Yang Ditemui : Bu Sundari 085270021211
(jabatan)/No. HP Bu Dahlia 085370058772
Dr. Royyan Ashri 085276744777
 Komponen tilikan:
1. Komitmen politis pelayanan TB DOTS di RS.
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus
TB dengan tatalaksana kasus yang tepat, termasuk
pengawasan langsung pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu
memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien
dan kinerja program secara keseluruhan.
KOMITMEN POLITIS PELAYANAN TB DOTS DI RS
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak
Lanjut
1. Ada regulasi rumah sakit tentang  Surat Keputusan Belum ada Surat Akan membuat SK
pelaksanaan penanggulangan Direktur terkait Keputusan Direktur Tercapai tim TB DOTS di RS
tuberkulosis di rumah sakit dan pembentukan Unit terkait tim TB
ada rencana kegiatan TB DOTS dan Tim Tercapai
penanggulangan tuberculosis TB DOTS di RS sebagian
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. Belum
tercapai
1. Ada bukti pelatihan pelayanan  Petugas RS yang Dokter : - Membentuk tim
dan upaya penanggulangan telah dilatih TB Perawat : 1 orang Tercapai DOTS
tuberkulosis. DOTS dan bukti Petugas Lab : 1 Meningkatkan
sertifikatnya : orang Tercapai pelatihan, update
- Dokter : … orang Administrasi : - sebagian ilmu terkait TB untuk
- Perawat : 1 orang Belum tenaga kesehatan RS
- Petugas Lab : 1 tercapai siti hajar
orang Mendokumentasikan
- Administrasi : - sertifikat pelatihan.
orang
3. Ada bukti  Uraian tugas Tim TB DOTS di Belum ada Membuat alur
pelaksanaan RS Belum ada Tercapai pelayanan sesuai
program Tim  Alur layanan untuk pasien Belum ada program DOTS,
DOTS. TB dan pasien batuk terduga Belum ada Tercapai mengaktifkan
TB sebagian pelayanan DOTS
 Alur diagnosis TB (dewasa terpisah dari
dan anak) dan TB RO di RS Belum pelayanan Paru non
mengikuti Permenkes No. tercapai Infeksi.
67/2016 Membuat SPO
 Ruang Unit DOTS sebagai tertulis alur layanan
tempat pengelolaan kasus dan diagnosa khusus
TB di rawat jalan TB (dewasa dan
anak)
 SPO PPI TB di Rajal Membuat SPO PPI
(kewaspadaan isolasi dan TB rawat jalan
kewaspadaan berdasarkan Ventilasi ruangan
transmisi) rawat jalan TB
 Ventilasi 12 ACH diperbaiki
 Ruang rawat inap Belum ada Tercapai Meningkatkan
khusus TB yang kewaspadaan isolasi
sesuai dengan PPI TB Tercapai dan transmisi kontrol
 SPO PPI TB di Ranap sebagian infeksi, menjalankan
(kewaspadaan isolasi kendali pencegahan
dan kewaspadaan Belum tercapai infeksi.
berdasarkan
transmisi)
 Ruang tersendiri
dengan ventilasi 12
ACH atau ruang
dengan ventilasi
negatif [bila
memungkinkan]
4. Ada bukti  Panduan praktik Sudah ada Panduan Praktik Tercapai Membuat alur
pimpinan rumah klinis/clinical pathway Klinis, tapi belum disyahkan pengelolaan kasus
sakit berpartisipasi pengelolaan kasus TB Tercapai TB yang
dalam menetapkan sesuai Permenkes No. 67 sebagian terstandarisasi
keseluruhan Tahun 2016 yang disahkan Belum dengan
proses/mekanisme direktur tercapai berkoordinasi
dalam program  Kepatuhan staf medis Belum dijalankan dengan tenaga
pelayanan terhadap isi PPK/CP yang Tercapai ahli.
tuberkulosis. sudah disahkan direktur Mengawasi staf
Tercapai medis dalam
sebagian pelaksanaan
Belum peraturan PPK/CP
tercapai
5. Ada bukti upaya  Surat Keputusan Direktur 1. belum ada Tercapai Membentuk tim
pelaksanaan terkait pembentukan Tim 2. belum ada promosi kesehatan
promosi kesehatan Promosi Kesehatan 3. Poster etika batuk Tercapai Melakukan
tentang  Media promosi TB: sebagian pengadaan media
tuberkulosis. - Ada leaflet/brosur promosi kesehatan
- Ada standing banner Belum Memberikan
- Ada penyuluhan tercapai penyuluhan TB
- Ada Media KIE lainnya pada pasien rawat
surveilans pendaftaran dengan strategi 3.BELUM ADA Menerapkan strategi
tuberkulosis dan TEMPO (Temukan pasien TB, 4. Belum terdapat SPO Tercapai TEMPO dengan cara
pelaporannya. Pisahkan secara aman, Obati sebagian memberikan ruang
dengan tepat) tunggu khusus yang
 SPO skrining pasien batuk Belum terpisah untuk
 Surveilans kasus kontak tercapai pasien terduga TB
serumah dengan kasus indeks dan dilakukan
 SPO pengawasan oleh
PPI.
Membuat SPO
skrining batuk untuk
pasien rawat jalan.
Melakukan tindakan
preventif berupa PP
INH pada anak yang
terjaring investigasi
kontak.
7. Ada bukti  Pemberian vaksin BCG kepada Tidak ada pemberian Melakukan MOU
pelaksanaan upaya bayi sesuai jadwal imunisasi vaksin Tercapai ulang dengan
pencegahan nasional Puskesmas terkait
tuberkulosis  SPO Tercapai penyediaan vaksin
8. Ada bukti  APD untuk petugas 1. Terdapat APD untuk petugas Pengunjung yang
pengendalian (masker) dan bukti 2. Terdapat APD untuk pasien Tercapai menunjukan gejala
faktor risiko TB penggunaan yang bergejala batuk. Dan batuk diberikan APD
terhadap  APD untuk pasien dan pendampimg pasien Tercapai berupa masker dari
petugas dan pengunjung (masker) dan sebagian awal masuk RS.
pengunjung RS bukti penggunaan
Belum
tercapai

9. Ada bukti  Pengobatan menggunakan 1. Pengobatan OAT sudah sesuai Membuat

penemuan dan paduan standar OAT sesuai standar tp tidak pakai fix dosed Tercapai permintaan stok INH
penanganan Permenkes No. 67/2016 2. Belum ada ( stok INH belum ke Dinas Kesehatan
kasus TB  Pengobatan pencegahan ada) Tercapai Menjalankan
INH pada anak kontak 3. Pasien HIV-AIDS belum ada sebagian program PP INH bagi
dengan pasien kelompok beresiko
 Pengobatan pencegahan Belum tinggi TB, dan
INH pada penderita HIV- tercapai dibutukan
AIDS pendekatan dan
edukasi langsung
PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS YANG TERJAMIN MUTUNYA
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana
Tindak Lanjut
1. Ada ruang  Ada ruang/bilik pengambilan 1. Sputum booth belum Tercapai Mendirikan
pengambilan sputum terpisah dari ruang ada. Sputum booth
spesimen sputum pelayanan 2. tempat sampah dan Tercapai sesuai standar
yang memenuhi PPI  Ada tempat sampah dengan kantong plastik sebagian dan selama
TB kantong plastik kuning kuning tersedia sputum booth
 Ada air mengalir dan sabun 3. tempat cuci tangan Belum masih
cair yang mengandung dan sabun tercapai direncakan,
chlorhexidine mengandung pasien
chlorhexidin tersedia dianjurkan
untuk
membatukkan
dahak di
tempat
terbuka yang
terpapar
cahaya
matahari.
3. Ada  Uji kualitas reagen 1. Belum ada uji Tercapai Melakukan uji
peningkat  Uji kualitas pembuatan sediaan kualitas reagen kualitas untuk
an mutu  Mengikuti uji silang dengan 2. Belum mengikuti Tercapai peningkatan mutu
internal metod LQAS atau proporsional uji silang sebagian internal laboratorium
laboratori per triwulan 3. Belum menerima
um  Menerima umpan balik uji umpan balik uji silang Belum tercapai
silang dan tindak lanjut
peningkatan kualitas
pemeriksaan
 PENGOBATAN JANGKA PENDEK YANG STANDAR BAGI
SEMUA KASUS TB DENGAN TATALAKSANA KASUS YANG
TEPAT, TERMASUK PENGAWASAN LANGSUNG
PENGOBATAN
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak
Lanjut
1. Pengelolaan  Semua pasien TB mengetahui status 1. belum dilakukan DISARANKAN
(pengobatan HIV (karena berbayar) Tercapai MEMBUAT MOU
dan  Semua pasien TB dengan HIV positif 2. tidak ada dengan PUSKESMAS
penanganan (TB-HIV) mendapatkan ARV persediaan Stok Tercapai PADANG BULAN agar
efek  Semua ODHA yang berkunjung ke ARV sebagian pasien TB bisa
samping) layanan HIV mengetahui status TB 3. tidak ada odha yg discreening HIV
kasus TB-HIV  Semua ODHA yang terduga TB berkunjung Belum dengan gratis
sesuai diperiksa dahak dengan TCM 4. tidak ada odha yg tercapai .
dengan PPK  Semua ODHA yang terdiagnosis TB berkunjung
TB mendapatkan terapi TB standar 5. tidak ada odha yg
berkunjung
2. Pengelolaan  Semua pasien TB 1. ya Memperkuat jejaring
(pengobatan ditapis DM dengan 2. tidak Tercapai internal antara poli DOTS
dan pemeriksaan gula 3. tidak, masih pakai OHO dan dan Penyakit Dalam, semua
penanganan darah dengan standardr KGD Tercapai pasien terdiagnosa DM
efek samping)  Semua pasien DM sebagian akan diskrining TB dan
kasus TB-DM ditapis TB dengan pelaporannya tercatat.
sesuai dengan pemeriksaan gejala Belum Semua pasien DM yang
PPK TB dan/atau foto tercapai tidak bergejala TB dilakukan
toraks pemeriksaan rontgen.
 Pasien dengan TB-
DM mendapat
pengobatan TB
sesuai standar dan
insulin untuk
kendali gula darah
3. Pengelolaan Pemberian obat 1. BELUM ADA Melakukan investigasi
(pengobatan pencegahan TB kepada anak 2. Belum ada pasien TB Tercapai kontak Terhadap pasien
dan < 5 tahun yang kontak erat Anak anak yang terpapar
penanganan dengan pasien TB aktif 3. Belum ada pasien TB Tercapai penderita TB dewasa.
efek samping) Keberhasilan pengobatan Anak sebagian Melakukan pemberian PP
kasus TB-Anak TB anak >90% INH pada balita yang
sesuai dengan Semua pasien TB anak Belum terjaring investigasi kontak
PPK TB dicari sumber infeksi dan tercapai TB.
dipastikan pengobatan pada
sumber infeksi tersebut
(bekerja sama dengan
Puskesmas dengan
memberikan data pasien
anak ke Puskesmas)
4. Pengelolaan  Ibu hamil mendapatkan 1. BELUM Semua ibu hamil yang
(pengobatan pemeriksaan kesehatan berkala 2. BELUM Tercapai menunjukkan gejala TB
dan dan penegakan diagnosis yang 3. Belum terlaksanA dilakukan skrining TB
penanganan sesuai, termasuk TB PENYULUHAN. Tercapai menggunakan TCM.
efek samping)  Lansia mendapatkan POSTER TIDAK ADA, sebagian Meningkatkan jejaring
kasus TB pemeriksaan penapisan TB himbauan anti INTERNAL RS dengan poli
kelompok  RS melaksanakan kampanye merokok ada Belum penyakit dalam khususnya
risiko tinggi berhenti merokok tercapai pasien lansia untuk
lain dilakukan skrining TB.
Melanjutkan penyuluhan
berhenti merokok di
fasilitas rawat inap dan
rawat jalan
5. Pengelolaan  Semua pasien Pasien TB sudah Tercapai Program dilanjutkan
(pengobatan dan terdeteksi TB dan TB mendapatkan
penanganan efek RO memulai pengobatan standart. Tercapai
samping) kasus TB pengobatan standar (PPK BELUM ADA, sebagian
Resistensi obat menggunakan obat
lepasan) Belum tercapai
Belum ada pasien TB
RO

6. Ada pengawasan  Ada penetapan 1. Terdapat penetapan Tercapai Program dilanjutkan

langsung pengobatan Pengawas Menelan PMO untuk setiap
Obat oleh Unit TB pasien TB. Sebagian Tercapai
DOTS untuk semua besar PMO adalah sebagian
kasus TB di RS yang keluarga pasien dan
diobati PMO sudah dilakukan Belum tercapai
edukasi.
 JAMINAN KETERSEDIAAN OAT
YANG BERMUTU
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut

Ada Obat Anti TB (OAT)  Tersedianya 1. OAT lini 1 tersedia. Tercapai Membuat permintaan
yang bermutu untuk kebutuhan OAT lini 1 Namun, lini 2 belum untuk OAT lini 2 dan OAT
semua kasus TB yang dan lini 2 (TB RO) tersedia. Tercapai profilaksis
ditemukan di RS  Tersedianya 2. belum tersedia Sebagian
kebutuhan OAT
profilaksis Belum
tercapai
 SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN YANG
MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN TERHADAP
HASIL PENGOBATAN PASIEN DAN KINERJA
Standar Tolak Ukur PROGRAM SECARA KESELURUHAN
Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1.Ada bukti  Tersedianya formulir pencatatan TB 1. Formulir TB.05, Melengkapi formulir TB
keterlibata di RS TB.01, TB.03, TB.04 Tercapai yang masih belum tersedia
n dalam - TB.06 , TB.05 ,TB.01 ,TB.01 P ,TB.02 sudah tersedia. di RS.
upaya ,TB.03 Faskes ,TB 09, TB.10 , TB.04 , Formulir TB lainnya Tercapai Membuat SPO untuk
pencatatan TB.04 Rujukan , TB.12 Faskes , TB.14 belum tersedia sebagia pencatatan dan pelaporan
dan Faskes , TB.15 , TB.16 yakni Tb 06 n TB
pelaporan  Terdapat SPO pencatatan dan 2. Pencatatan pasien
kasus TB. pelaporan kasus TB yang berbentuk TB pada formulir TB Belum
form di atas sudah dilaksanakan tercapai
3. Belum terdapat SPO
pencatatan dan
pelaporan TB
2. Ada bukti  Pencatatan kasus TB 1. Pencatatan kasus TB secara Mempertahankan
pelaksanaan secara manual di manual terlaksana Tercapai pencatatan dan pelaporan
sistem Formulir TB 2. Pencatatan ke SITT belum TB di formulir dan
monitoring  Pencatatan kasus TB terlaksana Tercapai MELAKSANAKAN
dan evaluasi ke SITT 3. Sudah ada pemantauan sebagian PELAPORAN ke SITT.
program  Pemantauan kemajuan pengobatan dengan
penanggulang kemajuan follow up secara tertulis Belum
an pengobatan 4. Belum ada pasien TB yang tercapai
tuberkulosis.  Pelacakan kasus mangkir pengobatan.
mangkir 5. Belum terlaksana PP INH
 Pencatatan
pemberian
pencegahan INH (PP
INH) dalam lembar
TB 01/SITT
 Penandatanganan
Komitmen Bersama

3/15/2019