Program Penanggulangan TB Nasional

Tujuan Pembelajaran
• Umum:
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta latih mampu
melaksanakan pencatatan dan pelaporan laboratorium
mikroskopis TB
• Khusus:
– Melaksanakan pengisian formulir TB-04
– Melaksanakan pengisian TB-05
– Menilai pengisian formulir TB-04
– Mendeteksi masalah pengisian form TB-04
– Memberikan asupan untuk perbaikan

Program Penanggulangan TB Nasional

 PRINSIP PENCATATAN
• Lakukanlah pada kesempatan pertama,
jangan ditunda!!
• Isilah formulir selengkap-lengkapnya,
sekalipun sebuah data tidak berarti bagi
anda.
• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk
• Amankan dan pelihara dokumen sebagai
barang berharga!!
Program Penanggulangan TB Nasional
 TB 05
(Lab)

TB 06 TB 04
( Poli) (Lab)

TB 01
(Poli)
TB 02
(Pasien)

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

NO. A B C No
NAMA ALAMAT
No IDENTITAS
TERSANGKA
Reg
SEDIAAN L P LENGKAP Lab
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 135,
Jl Patimura, 7 8 9 10 11 12 13
01/05/001 Diantika 45 2/2
Rt.5, Rk.3,
1 1/2 2/2
Ambon
2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah Mada, 1/2 5/2 5/2
15, Rt.1, Rk.2,
Ambon

Berdasarkan informasi ini,

Buatkan permintaan
Pemeriksaan dahak
Dengan TB-05

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB
UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Unit Pengobatan : …………………..
BP4 Maluku Umur : …………
40 tahun
Nama tersangka Diantika
: ………………….. Jenis Kelamin L √
Alamat lengkap Jl Patimura, 135, Ambon
: …………………..
P
Kabupaten Ambon
: …………………..
Alasan pemeriksaan :
Klasifikasi Penyakit: Diagnosa √

Paru Follow up pengobatan :
√ 1. Akhir intensif 
Ekstra Paru
2. Akhir sisipan 
Lokasi: ……………………………. 3. 1 bulan sebelum AP 
4. Akhir Pengobatan (AP) 
No. Identitas Sediaan No.Reg.TB Kab/kota : ……………
(sesuai dengan TB 06)
01 05 001
……/............/………… Tanggal pengambilan dahak 2/2
Tanggal pengiriman sediaan 2/2
Tanda tangan pengambil spesimen

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: S

P √ P √ P
S √ S S

Program Penanggulangan TB Nasional

 01/05/001.A

01/05/001.B

01/05/001.C

Cara penulisan
Nomor Idenditas
Sediaan
Harus sama dengan
TB 06
Program Penanggulangan TB Nasional
 0 Akhir Intensif AP
SISIPAN 1 Bln sebelum AP

ABC DE JK FG HI

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Alasan Hasil
Umur
Nomor No. Nama Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Nama Unit
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Follow
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa S P S
Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jl. Patimura
01/05/001 001 2 / 1 / 2007 Diantika 45 135,Ambon
BP4 Maluku ABC 2+ 3+ 1+

Jl. G. Mada,
01/05/002 002 2 / 1 / 2007 Sri A. Widya 45 15, Ambon BP4 Maluku FG neg neg

Program Penanggulangan TB Nasional

 TB 05 bagian bawah…………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

011
No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : ………………………….

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil**

+++ ++ + 1 - 9 Neg
4 / 2 / 2005 …A.. (Sewaktu)
√
4 / 2 / 2005 …B.. (Pagi)
√
4 / 2 / 2005 …C..(Sewaktu)
√

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil

pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB
06 !! Program Penanggulangan TB Nasional
PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

NO. A B C No
Tgl di NAMA ALAMAT
No IDENTITA
TERSANGKA
Reg
daftar S SEDIAAN L P LENGKAP Lab
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001 Diantika 45 Jl Patimura, 135, 1/2 2+ 2/2 3+ 2/2 1+ 011

Ambon, Rt.5,
Rk.3
2 1/2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah 1/2 Neg 5/2 1+ 5/2 Neg 020
Mada,15 Ambon,
Rt.1, Rk.2
3 7/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 7/2 Neg 8/2 Neg 8/2 Neg 023
Tulehu

Program Penanggulangan TB Nasional

 HASIL PEMERIKSAAN
A B C Nomor
Reg.
TB 06
Lab.
Setelah diisi lengkap
Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil
pindahkan ke TB 01
1/2 1+ 2/2 2+ 2/2 Neg 015
8 9 10 11 12 13 14

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Bulan ke Laboratorium pembaca BB (Kg)
Tanggal No.Reg.Lab BTA*
TB 01 0 (awal) 2+
2
Tulislah hasil
pemeriksaan dahak yang 3

nilai positifnya paling 4

tinggi!! 5
7
AP
Program Penanggulangan TB Nasional
PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005
UMUR HASIL PEMERIKSAAN
NO. A B C No
Tgl di NAMA ALAMAT
No IDENTITA
TERSANGKA
Reg
daftar S SEDIAAN L P LENGKAP Lab
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001 Diantika 40 Jl Patimura, 135, 1/2 2+ 2/2 3+ 2/2 1+ 011

Rt.5, Rk.3 Ambon
2 1/2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah Mada, 1/2 Neg 5/2 1+ 5/2 Neg 020
15, Rt.1, Rk.2
Ambon
3 7/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 7/2 Neg 8/2 Neg 8/2 Neg 023
Tulehu
Dan seterusnya sampai suspek no 30, dua minggu 21/2 Neg 22/ Neg 22/ Neg 033
kemudian………….. 2 2

31 21/2 01/05/031 Jafar 40 Jl. Badak, 11, 21/2 Neg 23/ 1+ 23/ 2+ 054
Ambon 2 2
- 22/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 22/2 Neg 23/ Neg 23/ Neg 057
Tulehu 2 2
32 22/2 01/05/032 Nona 25 Jl. Bangau, 05, 22/2 Neg 24/ Neg 24/ Neg 058
Ternate 2 2
33 24/2 01/05/033 Ima 25 Penanggulangan
Program Jl. TB Nasional 24/2 Neg 25/ Neg 25/ Neg 060
PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Umur
Nomor No. Nama Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Nama Unit
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Diagno Follow
Sediaan Lab Pasien L P S P S
sa Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Diantik 4
01/05/001 001 2/1
a 5
Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ
4 ne ne
01/05/002 002 2/1 Merta 5
Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG g g ξ
Jl. Merpati, ne ne ne
01/05/003 003 2/1 Surjana 45
4 Pusk. Mawar ABC g g g ξ

01/06/001 004 2/1 Semua

Yati Kolom diisi55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC
ne
g
ne
g
ne
g ξ

01/05/004 005 3/1

dengan lengkap
Ella
Jl. Perkutut,
Pusk. Mawar
28 ABC
ne ne ne
ξ
3
sesuai data TB-05 Jl. Gagak,
g g g
ne
01/05/005 006 3/1 Agus 30
98 Pusk. Mawar DE 1+
g ξ
Jl. Kutilang, ne ne
01/07/001 007 3/1 Isak 35
6
Pusk. Asoka HI g g ξ
Jl. Bangau, Pusk. Melati ne
01/06/002 008 4/1 Budi 47
24 ABC 1+ 2+
g ξ
Program Penanggulangan
Jl. Gelatik, TB Nasional ne ne ne
01/05/005 009 4/1 Manik 40
76 Pusk. Mawar ABC ξ
PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Umur
Nomor No. Nama Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Nama Unit
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Diagno Follow
Sediaan Lab Pasien L P S P S
sa Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Diantik 4
01/05/001 001 2/1
a 5
Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ
4 ne ne
01/05/002 002 2/1 Merta 5
Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG g g ξ
Jl. Merpati, ne ne ne
01/05/003 003 2/1 Surjana 45
4 Pusk. Mawar ABC g g g ξ

01/06/001 004 2/1 Yati DITULIS 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC
ne
g
ne
g
ne
g ξ

01/05/004 005 3/1

BERURUTANPusk. Mawar
Ella 28
Jl. Perkutut,
ABC
ne ne ne
ξ
3
SESUAI Jl. Gagak,
g g g
ne
Agus DE ξ
01/05/005 006 3/1
KEDATANGANPusk. Mawar 1+
30
98 g

01/07/001 007 3/1 Isak PASIEN

35
Jl. Kutilang,
6
Pusk. Asoka HI
ne
g
ne
g ξ
Jl. Bangau, Pusk. Melati ne
01/06/002 008 4/1 Budi 47
24 ABC 1+ 2+
g ξ
Program Penanggulangan
Jl. Gelatik, TB Nasional ne ne ne
01/05/005 009 4/1 Manik 40
76 Pusk. Mawar ABC ξ
PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Umur
Nomor No. Nama Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Nama Unit
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Diantik 4
01/05/001 001 2/1
a 5
Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ
4 ne ne
01/05/002 002 2/1 Merta 5
Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG g g ξ
Jl. Merpati, ne ne ne
01/05/003 003 2/1 Surjana 45
4 Pusk. Mawar ABC g g g ξ

01/06/001 004 2/1 Beri

Yati KODE sesuai 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC
ne
g
ne
g
ne
g ξ

01/05/004 005 3/1 Ella

tata cara Pusk. Mawar
28
Jl. Perkutut,
ABC
ne ne ne
ξ
3
penulisan kode Jl. Gagak,
g g g
ne
Agus DE ξ
01/05/005 006 3/1
sediaan Pusk. Mawar 1+
30
98 g
Jl. Kutilang, ne ne
01/07/001 007 3/1 Isak 35
6
Pusk. Asoka HI g g ξ
Jl. Bangau, Pusk. Melati ne
01/06/002 008 4/1 Budi 47
24 ABC 1+ 2+
g ξ
Program Penanggulangan
Jl. Gelatik, TB Nasional ne ne ne
01/05/005 009 4/1 Manik 40
76 Pusk. Mawar ABC ξ
PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Umur
Nomor No. Nama Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Nama Unit
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Diantik 4
01/05/001 001 2/1
a 5
Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ
4 ne ne
01/05/002 002 2/1 Merta 5
Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG g g ξ
Jl. Merpati, ne ne ne
01/05/003 003 2/1 Surjana 45
4 Pusk. Mawar ABC g g g ξ

01/06/001 004 2/1 Yati Beri warna 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC
ne
g
ne
g
ne
g ξ

01/05/004 005 3/1

MERAH untukPusk. Mawar
Ella 28
Jl. Perkutut,
ABC
ne ne ne
ξ
3
hasil yg POSITIF Jl. Gagak,
g g g
ne
01/05/005 006 3/1 Agus 30
98 Pusk. Mawar DE 1+
g ξ
Jl. Kutilang, ne ne
01/07/001 007 3/1 Isak 35
6
Pusk. Asoka HI g g ξ
Jl. Bangau, Pusk. Melati ne
01/06/002 008 4/1 Budi 47
24 ABC 1+ 2+
g ξ
Program Penanggulangan
Jl. Gelatik, TB Nasional ne ne ne
01/05/005 009 4/1 Manik 40
76 Pusk. Mawar ABC ξ