PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

04
INDONESIA/2015

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total

Nama Laboratorium Pemeriksa : ………………………………………….. TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)

Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Jumlah Sediaan Scanty *)

TB RO
Provinsi : …………………………………………. Jumlah Sediaan Negatif *)

Tahun : …………………………………………. (beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)

Tanggal
Nama Fasilitas
Nomor Identitas Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis Alasan
No. Reg Lab Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap Kesehatan Asal Tanda Tangan Keterangan
Contoh Uji Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin Pemeriksaan
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 18 19

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan: (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan:
Tulis nomor register Lab. sesuai dengan formulir TB.05 0 untuk diagnosis Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
dengan 4 digit, mulai dengan 2 atau 3 untuk akhir tahap awal Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
0001 pada setiap permulaan 5 untuk bulan kelima
tahun dan tulis berurutan 6 atau 8 untuk akhir pengobatan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
berdasarkan tanggal Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
pemeriksaan. Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya
Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan

(19) Keterangan
an Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan