FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

RUMAH SAKIT…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………

BULAN / TAHUN : ..........................

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA
KODE UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PERNAH PUNYA
NO TGL REGISTRASI NAMA SPESIMEN (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) Pedangan 4. SD 2. SLTP 3. PARTUS, SEKARANG PARTUS GEJALA HEPATITIS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) ABORTUS) (minggu)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut 23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
2 : Tulis tgl registrasi klien 24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
3 : Tulis nama lengkap klien 26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, 28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen 29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka 30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti 31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja 32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor 33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang 37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu 38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
12 : Tulis taksiran partus bumil 39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis 40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15 42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17) 43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif 45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH PERNAH MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH PERNAH

PERNAH MENDERITA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM GEJALA
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV PMS DLM 1 BLN
BELUM 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) PERNAH REAKTIF sel/ml ml TERAKHIR (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
ntreng [√] sesuai status nya 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
 FORM : 9 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg NON HBSAg REAKTIF
TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PERSALINAN BAYI DILAHIRKAN TANGGAL IMUNISASI KET
(PUKUL) IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI IBU KONSELING
POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
TERAPI (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
F F (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l)

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

……………………………., ……..tgl……tahun…….

Petugas ...............................................

(………………………………………………………..)