FORM LOGISTIK VAKSIN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 1 Vial B 85V114/15 Apr-18 20 0 Vial - - - 1 Vial B 85V114/15 Apr-18 0 Vial
2 Vial B 3765201 Apr-19 10 Vial B 3765201 Apr-19 4 Vial B 3765201 Apr-19 8 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box Buah Buah Buah 0 Buah
0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi :RSI DARUS SYIFA' BENOWO
Bulan :JANUARI
Tahun 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired Stok Akhir Bulan
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 2 Vial B 037G6172 Mar-18 3 3 Vial B 037G7173 Apr-18 1 Vial B 037G7173 Apr-18 4 Vial
3 Vial 037G6173 May-18 5 3 Vial B 037G7174 May-18 2 Vial B 037G7174 May-18 4 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio 3 Vial B 2052617 Apr-19 20 10 Vial B 2041618 mei-19 9 Vial B 2041618 mei-19 4 Vial
7 Vial B 2045617 Mar-19 20 15 Vial B 2055618 Feb-19 10 Vial B 2055618 Feb-19 12 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak 4 Vial B 2502116 Apr-18 10vial 7 Vial B 2604998 Apr-18 1 Vial B 2604998 Apr-18 10 Vial
3 Vial 2502116 Jun-18 10 vial 8 Vial B 2502337 Jun-18 7 Vial B 2502337 Jun-18 4 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Pentavalen 3 Vial B 5040417 Mar-19 10 7 Vial B 5040418 May-19 5 Vial B 5040418 May-19 5 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj 5 Buah B 3656716 Jan-18 160 160 Buah B 3656716 Jun-18 148 Buah B 3656716 Jun-18 17 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml Buah 100 50 Buah 38 Buah 12 Buah
12 Spuit 0.5 ml Buah 100 50 Buah 35 Buah 15 Buah
13 Spuit 5 ml Buah 100 30 Buah 25 Buah 5 Buah
14 Safety box Buah 5 2 Buah 2 Buah 0 Buah
0

Mengetahui, Surabaya, 31 januri 2018

dr rahayu merry
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : RSI DARUS SYIFA BENOWO SURABAYA
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 4 Vial B 037H7972 Jul-18 10 5 Vial B 037F4217 AUG-18 5 Vial
2 Vial B 038H686 May-18 10 5 Vial B 037G4213 Dec-18 2 Vial
0 Vial Vial Vial
2 Polio 5 Vial B 2052617 Apr-19 20 15 Vial B 2052718 May-19 10 Vial
12 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
3 Campak 10 Vial 2502116 May-19 15 10 Vial B 2502117 Jun-19 8 Vial
4 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
5 Pentavalen 5 Vial B 5040418 May-19 10 5 Vial B 5060417 May-19 5 Vial
0 Vial B 5060417 Apr-19 10 5 Vial B 5040417 May-19 4 Vial
0 Vial Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
8 HB Unj 17 Buah B 3656716 Jun-18 100 85 Buah B 3656717 Feb-19 80 Buah
0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 12 Buah 50 30 Buah 25 Buah
12 Spuit 0.5 ml 15 Buah 100 70 Buah 65 Buah
13 Spuit 5 ml 5 Buah 80 50 Buah 35 Buah
14 Safety box 0 Buah 5 2 Buah 1 Buah
0

Mengetahui,
Dr Rahayu
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
B 037G4212 AUG-18 4 Vial
B 037G4213 Dec-18 5 Vial
0 Vial
B 2052718 May-19 10 Vial
12 Vial
0 Vial
B 2502117 Jun-19 12 Vial
4 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
B 5060417 May-19 5 Vial
5040417 May-19 1 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
3656717 Feb-19 22 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
17 Buah
20 Buah
20 Buah
1 Buah
0

Surabaya,28 februari 2018

merry
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : RSI DARUS SYIFA` BENOWO
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BCG 4 Vial B 037H7973 18-Jul 10 5 Vial B 037G7873 18-Jul
5 Vial B 037G4213 Dec-18 10 5 Vial B 037G4214 18-Dec
0 Vial Vial
2 Polio 10 Vial B 2052718 May-19 20 15 Vial b 2053718 18-Jun
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 12 Vial B 2502117 Jun-19 15 10 Vial B 2502128 mei-19
4 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 5 Vial B 5060417 May-19 20 15 Vial B 50604218 May-19
1 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 22 Buah B 3656716 Jun-18 150 125 Buah B 3656718 Jun-18
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 17 Buah 50 35 Buah
12 Spuit 0.5 ml 20 Buah 75 50 Buah
13 Spuit 5 ml 20 Buah 50 40 Buah
14 Safety box 1 Buah 2 1 Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
12 13 14 15 16
5 Vial b 4 Vial
5 Vial b 5 Vial
Vial 0 Vial
12 Vial b 13 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
10 Vial B 12 Vial
Vial 4 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
10 Vial 10 Vial
Vial 1 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
100 Buah 47 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
30 Buah 22 Buah
35 Buah 35 Buah
45 Buah 15 Buah
1 Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 4 Vial Vial
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 13 Vial Vial
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 12 Vial Vial
4 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 10 Vial Vial
1 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 47 Buah Buah
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 22 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 35 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 15 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial 4 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial 13 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial 12 Vial
Vial 4 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 10 Vial
Vial 1 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 47 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 22 Buah
Buah 35 Buah
Buah 15 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : RSI DARUS SYIFA' BENOWO
Bulan : juni
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 4 Vial B 037G6174 Oct-19 5 3 Vial B 047G62574 Mar-19 2
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 13 Vial B 2052617 Apr-19 15 12 5B 2052617 Apr-18 9
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 12 Vial B 2503516 Apr-18 15 6 Vial B 2522116 May-18 2
Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 10 Vial B 5042017 Sep-18 12 6 Vial B 5042017 Sep-18 4
1 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 47 Buah 150 3655716 Dec-18 124 Buah B 3655716 Dec-18 162
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 22 Buah 15 10 Buah 7
12 Spuit 0.5 ml 35 Buah 20 15 Buah 12
13 Spuit 5 ml 15 Buah 10 7 Buah 3
14 Safety box 1 Buah 2 1 Buah 1
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired Stok Akhir Bulan

13 14 15 16
Vial B 037H6174 Apr-19 5 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
2B 2056217 Jul-19 16 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial B 2562116 Apr-18 9 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial B 5042227 Sep-19 7 Vial
Vial Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah B 3655716 9 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 5 Vial Vial
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 16 Vial Vial
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 9 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 7 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 9 Buah Buah
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial 5 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial 16 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial 9 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 7 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 9 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : RS ISLAM DARUS SYIFA
Bulan : JULI
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 5 Vial Vial B 037G6174 Feb-19 2
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 16 Vial B 2056717 Nov-19 10 10 Vial B 2056717 Nov-19 3
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 9 Vial Vial B 2502116 Apr-19 2
0 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 7 Vial B 5042017 Sep-19 20 20 Vial B 5042017 Sep-19 3
0 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 9 Buah B 3650317 MEI 2019 160 160 Buah B 3650317 MEI 2019 143
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial B 037G6174 Feb-19 3 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial B 2056717 Nov-19 23 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial B 2502116 Apr-19 7 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial B 5042017 Sep-19 24 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah B 3650317 MEI 2019 26 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 3 Vial Vial
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 23 Vial Vial
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 7 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 24 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 26 Buah Buah
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial 3 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial 23 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial 7 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 24 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 26 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 3 Vial Vial
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 23 Vial Vial
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 7 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 24 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 26 Buah Buah
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial 3 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial 23 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial 7 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 24 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 26 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 3 Vial Vial
5 Vial Vial
0 Vial Vial
2 Polio 23 Vial Vial
12 Vial Vial
0 Vial Vial
3 Campak 7 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
5 Pentavalen 24 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
8 HB Unj 26 Buah Buah
0 Buah Buah
0 Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial
0 Vial Vial
0 Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
Vial 3 Vial
Vial 5 Vial
Vial 0 Vial
Vial 23 Vial
Vial 12 Vial
Vial 0 Vial
Vial 7 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 24 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 26 Buah
Buah 0 Buah
Buah 0 Buah
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Vial 0 Vial
Buah 25 Buah
Buah 38 Buah
Buah 19 Buah
Buah 1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 3 Vial Vial Vial
5 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
2 Polio 23 Vial Vial Vial
12 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
3 Campak 7 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
5 Pentavalen 24 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
8 HB Unj 26 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
3 Vial
5 Vial
0 Vial
23 Vial
12 Vial
0 Vial
7 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
24 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
26 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
25 Buah
38 Buah
19 Buah
1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 3 Vial Vial Vial
5 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
2 Polio 23 Vial Vial Vial
12 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
3 Campak 7 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
5 Pentavalen 24 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
8 HB Unj 26 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
10 MR 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 25 Buah Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 38 Buah Buah Buah
13 Spuit 5 ml 19 Buah Buah Buah
14 Safety box 1 Buah Buah Buah
0

Mengetahui,
Kepala Instansi
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
VVM No. Batch Tgl Expired
Bulan
13 14 15 16
3 Vial
5 Vial
0 Vial
23 Vial
12 Vial
0 Vial
7 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
24 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
26 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
25 Buah
38 Buah
19 Buah
1 Buah
0

Surabaya,
Yang Membuat Laporan
 LAPORAN LOGISTIK VAKSIN MULAI JAN-DES
TAHUN

No Logistik Penerimaan Pemakaian

1 2 3 4
1 BCG 16 Vial 15 Vial
13 Vial 9 Vial
0 Vial 0 Vial
2 Polio 62 Vial 43 Vial
15 Vial 10 Vial
0 Vial 0 Vial
3 Campak 33 Vial 23 Vial
8 Vial 7 Vial
0 Vial 0 Vial
4 Td 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
5 Pentavalen 53 Vial 27 Vial
5 Vial 4 Vial
0 Vial 0 Vial
6 DT 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
7 TT 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
8 HB Unj 654 Buah 633 Buah
0 Buah 0 Buah
0 Buah 0 Buah
9 IPV 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
10 MR 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml 125 Buah 100 Buah
12 Spuit 0.5 ml 185 Buah 147 Buah
13 Spuit 5 ml 127 Buah 108 Buah
14 Safety box 6 Buah 5 Buah
0 0