Anda di halaman 1dari 6

FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN

Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
0-7 hr 8-28 HR < 1 TH 1-4 TH
NO NAMA PENYAKIT JML JML JML
mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 0 0 1 2 1
3 Diare berdarah 0 0 0 0 0 0 1
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0
11 Batuk rejan 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0 0 0 0 0
14 Malaria klinis 0 0 0 0 0 0
15 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0
16 malaria falciparum 0 0 0 0 0 0
17 malaria mix 0 0 0 0 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 1
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhea 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0
25 Influensa 0 0 0 0 0 0 1 2 1
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
27 Diabetes 0 0 0 0 0 0
28 Jaundice Akut 0 0 0 0 0 0
29 Chikungunya 0 0 0 0 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0 0 0 0 0
31 AFP 0 0 0 0 0 0
32 Rabies 0 0 0 0 0 0
33 Suspek Antraks 0 0 0 0 0 0
34 Leptospirosis 0 0 0 0 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0 0 0 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0 0 0 0 0
37 HFMD 0 0 0 0 1 1 0

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat
FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN
Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
1-4 TH
NO NAMA PENYAKIT JML
jum sab
L P L P L P
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 3 2
3 Diare berdarah 1 0
4 Tifus perut klinis 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0
14 Malaria klinis 0 0
15 Malaria vivax 0 0
16 malaria falciparum 0 0
17 malaria mix 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 1
21 Sifilis 0 0
22 Gonorhea 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influensa 1 1 4 2
26 Hipertensi 0 0
27 Diabetes 0 0
28 Jaundice Akut 0 0
29 Chikungunya 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0
31 AFP 0 0
32 Rabies 0 0
33 Suspek Antraks 0 0
34 Leptospirosis 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0
37 HFMD 0 0

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat
FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN
Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH
NO NAMA PENYAKIT JML JML JML
mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera 0 0 0 0 0 0
2 Diare 1 1 1 2 1 1 1 1 3 0 2 1 1 1 3 1 4 1 3 1 2 2 2
3 Diare berdarah 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 1 1 0 0 0 1
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0
11 Batuk rejan 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0 0 0 0 0
14 Malaria klinis 0 0 0 0 0 0
15 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0
16 malaria falciparum 0 0 0 0 0 0
17 malaria mix 0 0 0 0 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhea 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0
25 Influensa 1 0 1 0 0 0 0 2 1 1 1
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 1 2 1
27 Diabetes 0 0 0 0 0 0 1
28 Jaundice Akut 0 0 0 0 0 0
29 Chikungunya 0 0 0 0 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0 0 0 0 0
31 AFP 0 0 0 0 0 0
32 Rabies 0 0 0 0 0 0
33 Suspek Antraks 0 0 0 0 0 0
34 Leptospirosis 0 0 0 0 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0 0 0 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0 0 0 0 0
37 HFMD 0 0 0 0 0 0

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat
FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN
Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
20-44 TH
NO NAMA PENYAKIT JML
jum sab
L P L P L P
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 6 13
3 Diare berdarah 1 0 3
4 Tifus perut klinis 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 1 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0
14 Malaria klinis 0 0
15 Malaria vivax 0 0
16 malaria falciparum 0 0
17 malaria mix 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorhea 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influensa 1 3 3
26 Hipertensi 1 1 4 2
27 Diabetes 1 0 2
28 Jaundice Akut 0 0
29 Chikungunya 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0
31 AFP 0 0
32 Rabies 0 0
33 Suspek Antraks 0 0
34 Leptospirosis 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0
37 HFMD 0 0

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat
FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN
Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70+
NO NAMA PENYAKIT JML JML JML
mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam jum sab mgg sen sel rab kam
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera 0 0 0 0 0 0
2 Diare 1 1 1 1 2 1 0 1 1 0 1 1
3 Diare berdarah 0 0 0 0 1 1 0
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0
11 Batuk rejan 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0 0 0 0 0
14 Malaria klinis 0 0 0 0 0 0
15 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0
16 malaria falciparum 0 0 0 0 0 0
17 malaria mix 0 0 0 0 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 1 0 1 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhea 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0
25 Influensa 1 0 1 0 0 1 1 1 1
26 Hipertensi 2 1 1 2 1 1 2 4 6 1 1 1 1 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 7 4 2 2 1 1
27 Diabetes 1 1 1 3 1 2 1 2 8 2 1 1 1 2 3 4 2 2 1 1 1 2 1 4 6 1 3 1 3
28 Jaundice Akut 0 0 0 0 0 0
29 Chikungunya 0 0 0 0 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0 0 0 0 0
31 AFP 0 0 0 0 0 0
32 Rabies 0 0 0 0 0 0
33 Suspek Antraks 0 0 0 0 0 0
34 Leptospirosis 0 0 0 0 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0 0 0 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0 0 0 0 0
37 HFMD 0 0 0 0 0 0

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat
FORM LAPORAN SURVEILANS TERPADU PUSKESMAS MINGGUAN
Minggu Epidemiologi :
Periode pelaporan dari Minggu tanggal 18/06/2023 sampai Sabtu tanggal 24/06/2023
Nama Unit Pelayanan : KLINIK Pratama Kimia Farma Jember
70+ Total Total
NO NAMA PENYAKIT JML Jumlah
jum sab L P Kunjungan
L P L P L P 40 41 42 43
1 Kolera 0 0 0 0 0 0
2 Diare 1 1 1 41 17 24 41
3 Diare berdarah 0 0 7 4 3 7
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 2 2 0 2
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0
11 Batuk rejan 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis klinis 0 0 0 0 0 0
14 Malaria klinis 0 0 0 0 0 0
15 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0
16 malaria falciparum 0 0 0 0 0 0
17 malaria mix 0 0 0 0 0 0
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 2 0 2 2
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhea 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0
25 Influensa 1 1 0 17 9 8 17
26 Hipertensi 2 4 37 19 18 37
27 Diabetes 1 5 4 38 14 24 38
28 Jaundice Akut 0 0 0 0 0 0
29 Chikungunya 0 0 0 0 0 0
30 Suspek Flu Burung 0 0 0 0 0 0
31 AFP 0 0 0 0 0 0
32 Rabies 0 0 0 0 0 0
33 Suspek Antraks 0 0 0 0 0 0
34 Leptospirosis 0 0 0 0 0 0
35 Penyakit tidak lazim 0 0 0 0 0 0
36 Meningitis/Ensefalitis 0 0 0 0 0 0
37 HFMD 0 0 1 1 0 1

Catatan : Kasus No. 1,9,10,11,12,13,29,30,31,32,33,34,35,36,37 untuk dapat dilaporkan 1x24 jam ke Dinas Kesehatan Seksi Surveilans dan Imunisasi (08124980607) tembusan Puskesmas setempat

Anda mungkin juga menyukai