SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(JUMLAH KASUS BARU)

KABUPATEN SAMBAS

Bulan Oktober Tahun :2021

GOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH
0-7Hr 8-28Hr < 1Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70 + Laki2 Perem
1 KHOLERA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DIARE 0 0 1/1 1/2 1/1 0/1 0/1 2/1 0/2 1/1 1/0 0 7 10 17
3 DISENTRI BERDARAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TIFUS PERUT KLINIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TB. PARU BTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERSANGKA TBC PARU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 KUSTA PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 KUSTA MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 CAMPAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 DIFTERI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BATUK REJAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TETANUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 HEPATITIS KLINIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 MALARIA KLINIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 MALARIA VIVAX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 MALARIA FALSIFARUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 MALARIA MIX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 DEMAM BERDARAH DENGUE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 DEMAM DENGUE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SIFILIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 GONORRHOE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 FRAMBUSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 FILARIASIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 INFLUENZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 HIPERTENSI 0 0 0 0 0 0 0 3/20 4/28 2/5 3/9 3/3 15 65 80
27 DIABETES MELITUS 0 0 0 0 0 0 0 4/11 4/18 0/4 4/7 1/1 13 41 54

Pemegang Program Surveilans Kepala Puskesmas Selakau Timur

Melly Yulianti, A.Md.KL Nur Pahlevi, A.Md.Kep

NIP. 19791204 200604 1 010
 FORM REKAPITULASI KASUS TETANUS NEONATORUM
Provinsi : Kalimantan Barat
Bulan : Oktober
Tahun : 2021
Tanggal rekam/update data :
Kasus Tetanus Neonatorum
Alat Potong Tali Perawatan
Pemeriksaan Kehamilan Status Imunisasi Penolong Persalinan Perawatan Tali Pusat
Kode Pusat Penderita

Meninggal
Kab. / Nama Kab./Kota

Tidak Periksa

Rumah Sakit

Rumah Sakit
Total

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Imunisasi
Kota

Betadine
Alkohol /

Ramuan
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Perawat

Gunting

Tidak di
Bambu
Bidan /
Bidan /
Dokter

Dokter
TT2 +
Dukun

Dukun
Tidak
TT1
nihil

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Form DIF-3
LIST KASUS DI
Tanggal Update :5-10-21
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2021
Sakit
Teng
Gejala
Umur gorok Berapa kali pernah di Vaksin Difteri Sebelum Sakit
Alam Tgl an / Leher
Jenis at mulai Nyeri Beng Tanggal
Keca Kabu Pseu Tanggal
Nomor kela (Desa Provi sakit mene kak / Sumber Pelacaka
No Nama mata paten Dema dome Laporan
Epidemiologi min /Kel./ nsi (Sakit lan Bulln Jumlah Laporan n
n / Kota m mbra Tanggal Diterima
(L/P) RT/R Tenggo (Farin eck / Dosis Sumber Laporan
Thn Bln n DPT DT Td Terakhir
W) rok) gitis, Strid Vaksin Informasi
Vaksinasi
Tonsi or Difteri
litis,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Larin
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
gitis)
nihil
ST KASUS DIFTERI INDIVIDU

Spesimen Tatalaksana Manajemen Kontak

Tanggal Ambil Tanggal Kirim
Hasil Kultur Jumlah Jumlah kontak yang diberi profilaksi
Spec Spec Varian C. Toksigen
Tanggal
diphtheri itas Klasifika Pemberi Pemberi
pemberi Tanggal Dosis Keadaan
ae (diisi (diisi jika si Difteri an an Anti Kontak Kontak
an pemberian pemberi Akhir Kontak Kontak
Tenggor Tenggor Tenggor jika hasil hasil Antibioti Difteri Kontak Sekolah / Kontak Kontak Sekolah /
Hidung Hidung Hidung Antibioti ADS an ADS Tetangg Tetangg
ok ok ok kultur kultur k Serum Rumah Tempat Bermain Rumah Tempat
k a a
positif) positif) Kerja Kerja

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Manajemen Kontak

Jumlah kontak yang diberi profilaksis

Keterang
an Lain
Kontak
Bermain

47 48
Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU

Tanggal Update : 5-Oct
Tahun Pelaporan : 2021
PROVINSI :

Laporan Identitas Kasus

Tanggal Tanggal
Nomor Status Tanggal Nama
No Nomor KLB Sumber Tanggal Kabupate Nama Jenis Kecamat Mulai Mulai
EPID KLB Investiga Provinsi Tahun Bulan Alamat Orangtua Demam
Laporan Terima n Kasus Kelamin an Rash
si / Wali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

nihil
 Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen

Pernah
terima Bepergia
Campak Tanggal Jumlah Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal n dalam Klasifikas
imuniasa VitA Kondisi
MCV1 (9 MCV2 BIAS Vaksin dosis Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM 1 bulan i
si MR
bln) (18 bln) kelas 1 MR imunisasi Spesimen Spesimen Campak Rubella Spesimen Spesimen Campak Rubella terakhir
saat
SD terakhir campak Darah Darah Urin Urin
kampany
e

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34 35 36 37

0
0
 LIST KASUS AFP

Tanggal Update : 10/5/2021

Tahun : 2021
Provinsi : Kalimantan Barat

Umur Lokasi Kelumpuhan STATUS IMUNISA

Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis Kabupat
No Nomor EPID Nama Provinsi Laporan Pelacak Demam Mulai Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kelamin Tahun Bulan en/Kota OPV
diterima an Lumpuh Kanan Kiri Kanan Kiri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

nihil
STATUS IMUNISASI Spesimen Hasil laboratorium
Diagnos
PIN Jumlah Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kondisi Tanggal is Kasus
Tanggal Kirim 2 spec Spesim
Polio / Dosis Imunisa Spesimen spesimen saat terima Spesim Spesim DSA/DS AFP
IPV Spesimen Spesimen within en
ORI Vaksin si Polio Diterima Lab diterima lab hasil en I en II S
14 days Adekuat
Polio Polio Terakhir I II I II I II I II lab.
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Kunjungan ulang
Paralisi Catatan
Klasifik Tanggal Kasus s Diagnos
lain saat
asi Final kunjung Ditemuk Residua is KU
KU
an an ? l (Ya /
Tidak)
36 37 38 39 40 41
 LAPORAN REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA
PROVINSI : Kalimantan Barat
Tahun : 2021
Tanggal rekam/update : 10/5/2021

Desa < 1 tahun 1 - 4 tahun

imunisasi belum

tidak imunisasi
Tangg Tangg

tidak / belum
Kabup

tidak jelas /

tidak jelas /
meninggal

meninggal
tidak tahu

tidak tahu
al al Mingg

imunisasi
imunisasi

imunisasi
lengkap

lengkap

lengkap
NO No. KLB aten / PROVINSI Urban

TOTAL
Mulai Berakh u Ke:

AR
Kota /
KLB ir KLB Nama
Rural*
)

nihil 0

* Pilih Salah satu

Keterangan
Urban : mudah dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Rural : sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Status Gizi : sesuai pengamatan secara umum
 tahun

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL

AR

imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
5 - 9 tahun

meninggal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR

imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap
Jumlah Kasus Campak

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
10 - 14 tahun

meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL

AR

imunisasi
lengkap

imunisasi belum
lengkap

tidak imunisasi

tidak jelas /
tidak tahu
> 15 tahun

meninggal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL
 Cakupan Imunisasi Campak 5 Tahun Apaka Satus
Pemeri Hasil Laboratorium (IgM)
TOTAL terakhir h ORI Gizi
ksaan
dilakuk Masyar

imunisasi belum

tidak imunisasi
Lab *)

Total Sampel
an ? akat *)

tidak jelas /

Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016

Tahun 2017

Tahun 2018
meninggal
tidak tahu

Equivokal
imunisasi

Negative

Pending
Campak
lengkap

lengkap

Rubela
TOTAL
AR

AR
Periksa
Ya / Baik /
/ Tidak
Tidak Kurang
Periksa

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 Lampiran 8

Klasifik
asi KLB Investi
(Konfir gasi
masi Y/T
Lab)