SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(JUMLAH KASUS BARU)

KABUPATEN SAMBAS

Bulan MARET Tahun :2022

GOLONGAN UMUR
NO JUMLAH
0-7Hr 8-28Hr < 1Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70 + Laki2 Perem
1 KHOLERA 0
2 DIARE 5/1 4/7 2/3 1/0 0 0/1 0/3 2/3 2/0 0/1 16 19 35
3 DISENTRI BERDARAH 0
4 TIFUS PERUT KLINIS 0
5 TB. PARU BTA 0
6 TERSANGKA TBC PARU 0
7 KUSTA PB 0
8 KUSTA MB 0
9 CAMPAK 0
10 DIFTERI 0
11 BATUK REJAN 0
12 TETANUS 0
13 HEPATITIS KLINIS 0
14 MALARIA KLINIS 0
15 MALARIA VIVAX 0
16 MALARIA FALSIFARUM 0
17 MALARIA MIX 0
18 DEMAM BERDARAH DENGUE 0
19 DEMAM DENGUE 0
20 PNEUMONIA 0
21 SIFILIS 0
22 GONORRHOE 0
23 FRAMBUSIA 0
24 FILARIASIS 0
25 INFLUENZA 0
26 HIPERTENSI 4/10 13/38 2/16 6/16 2/6 27 86 113
27 DIABETES MELITUS 0/13 0/10 0/3 0/6 0/1 0 33 33

Pemegang Program Surveilans Kepala Puskesmas Selakau Timur

Melly Yulianti, A.Md.KL Marni, S.Tr.Keb

NIP. 19751006 200502 2.002
 FORM REKAPITULASI KASUS TETANUS NEONATORUM
Provinsi : Kalimantan Barat
Bulan : MARET
Tahun : 2022
Tanggal rekam/update data :
Kasus Tetanus Neonatorum

Pemeriksaan Kehamilan Status Imunisasi Penolong Persalinan

Kode

Meninggal
Kab. / Nama Kab./Kota

Tidak Periksa
Total

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Imunisasi
Kota

Lain-lain
Perawat

Perawat
Bidan /
Bidan /
Dokter

Dokter
TT2 +
Dukun

Dukun
Tidak
TT1
nihil

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ASUS TETANUS NEONATORUM

Kasus Tetanus Neonatorum

Alat Potong Tali Perawatan
Perawatan Tali Pusat
Pusat Penderita

Rumah Sakit

Rumah Sakit
Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Betadine
Alkohol /

Ramuan
Lain-lain

Lain-lain
Gunting

Tidak di
Bambu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Form DIF-3
LIST KASUS DIFTERI INDIVIDU
Tanggal Update 5/3]/2022
Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2022

Gejala Spesimen Tatalaksana

Umur Berapa kali pernah di Vaksin Difteri Sebelum Sakit Tanggal Ambil Tanggal Kirim
Alam Tgl Sakit Leher Hasil Kultur
Jenis at mulai Tanggal Spec Spec Varian C. Toksigen
Keca Kabu Tenggorok Beng Tanggal Tanggal
Nomor kela (Desa Provi sakit Pseu Sumber Pelacaka diphtheri itas Klasifika Pemberi pemberi Pemberi Tanggal
No Nama mata paten an / Nyeri kak / Laporan Dosis
Epidemiologi min /Kel./ nsi (Sakit Dema menelan Bulln dome Jumlah Laporan n ae (diisi (diisi jika si Difteri an
an
an Anti
pemberian pemberi
n / Kota Tanggal Diterima
(L/P) RT/R Tenggo m (Faringitis, eck / mbra Dosis Sumber Laporan Tenggor Tenggor Tenggor jika hasil hasil Antibioti
Antibioti
Difteri
ADS an ADS
Thn Bln n DPT DT Td Terakhir Hidung Hidung Hidung kultur kultur k Serum
W) rok) Tonsilitis, Strid Vaksin Informasi ok ok ok k
Vaksinasi positif) positif)
Laringitis) or Difteri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

nihil
DIFTERI INDIVIDU

Manajemen Kontak

Jumlah Jumlah kontak yang diberi profilaksis

Keadaan Keterang
Akhir Kontak Kontak an Lain
Kontak Kontak
Kontak Sekolah / Kontak Kontak Sekolah / Kontak
Tetangg Tetangg
Rumah Tempat Bermain Rumah Tempat Bermain
a a
Kerja Kerja

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Form MR02

FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA INDIVIDU

Tanggal Update : 5-Mar
Tahun Pelaporan : 2022
PROVINSI :

Laporan Identitas Kasus Riwayat Imunisasi MR

Pernah
Nomor Status Tanggal Tanggal Campak terima Tanggal Jumlah Tanggal
No Nomor KLB Tanggal Nama Mulai Mulai MCV1 (9 MCV2 imuniasa
EPID KLB Sumber Tanggal Kabupate Provinsi Nama Jenis Tahun Bulan Alamat Kecamat Orangtua Demam BIAS Vaksin dosis Ambil
Laporan Terima Investiga n Kasus Kelamin an Rash bln) (18 bln) kelas 1 si MR MR imunisasi Spesimen
si / Wali saat
SD terakhir campak Darah
kampany
e

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

nihil

0
 Informasi Spesimen

Bepergia
Tanggal Tanggal Tanggal n dalam Klasifikas
Kirim Hasil IgM Hasil IgM Ambil Kirim Hasil IgM Hasil IgM VitA Kondisi
1 bulan i
Spesimen Campak Rubella Spesimen Spesimen Campak Rubella terakhir
Darah Urin Urin

25 26 27 28 29 30 31 34 35 36 37
 LIST KASUS AFP

Tanggal Update : 5/3/2022

Tahun : 2022
Provinsi : Kalimantan Barat

Umur Lokasi Kelumpuhan STATUS IMUNISASI Spesimen Hasil laboratorium

Diagnos
Tanggal Tanggal Tanggal PIN Jumlah Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kondisi Tanggal
Kabupat Tanggal Kirim 2 spec Spesim is Kasus
No Nomor EPID Nama Jenis Kelamin Provinsi Laporan Pelacak Demam Mulai Tungkai Tungkai Lengan Lengan Polio / Dosis Imunisa Spesimen spesimen saat terima Spesim Spesim DSA/DS
Tahun Bulan en/Kota diterima an Lumpuh Kanan OPV IPV Spesimen Spesimen
Diterima Lab diterima lab within en AFP
Kiri Kanan Kiri ORI Vaksin si Polio hasil en I en II S
14 days Adekuat
Polio Polio Terakhir I II I II I II I II lab.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Bukan
nihil 0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
Bukan
0 0
Kasus AFP
 Kunjungan ulang
Paralisi Catatan
Klasifik Tanggal Kasus s Diagnos
lain saat
asi Final kunjung Ditemuk Residua is KU
KU
an an ? l (Ya /
Tidak)
36 37 38 39 40 41
 LAPORAN REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA
PROVINSI : Kalimantan Barat
Tahun : 2022
Tanggal rekam/update : 5/3/2022

Jumlah Kasus Campak

Desa < 1 tahun 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 - 14 tahun > 15 tahun

imunisasi belum

imunisasi belum

imunisasi belum

imunisasi belum

imunisasi belum
tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi
Tangg Tangg

tidak / belum
Kabup

tidak jelas /

tidak jelas /
tidak jelas /

tidak jelas /

tidak jelas /
meninggal

meninggal

meninggal

meninggal

meninggal
tidak tahu

tidak tahu

tidak tahu

tidak tahu

tidak tahu
al al Mingg

imunisasi

imunisasi

imunisasi

imunisasi

imunisasi
imunisasi

imunisasi

lengkap
lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap

lengkap
NO No. KLB aten / PROVINSI Urban

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
Mulai Berakh u Ke:

AR

AR

AR

AR

AR
Kota /
KLB ir KLB Nama
Rural*
)

nihil 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

* Pilih Salah satu

Keterangan
Urban : mudah dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Rural : sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Status Gizi : sesuai pengamatan secara umum
 Lampiran 8

Cakupan Imunisasi Campak 5 Tahun Apaka Satus

Pemeri Hasil Laboratorium (IgM)
TOTAL terakhir h ORI Gizi
ksaan
dilakuk Masyar Klasifik
Lab *)

tidak imunisasi

Total Sampel
an ? akat *) asi KLB Investi

tidak jelas /

Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2016

Tahun 2017

Tahun 2018
meninggal
tidak tahu

Equivokal
Negative
Campak

Pending
(Konfir gasi

Rubela
TOTAL

AR
Periksa masi Y/T
Ya / Baik / Lab)
/ Tidak
Tidak Kurang
Periksa

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0