SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)
: AGUSTUS 2022
TOTAL
GOLONGAN UMUR TOTAL
JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN
KODE 0-7 HR 8-28 HR < 1 TH 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH 70+ L P
0101 KOLERA
0102 DIARE 1 2 2 2 2 2 1 6 6 12
0103 DIARE BERDARAH 0
0104 TIFUS PERUT KLINIS 0
TBC PARU BTA (+) 1 1 1
0201 TERSANGKA TBC PARU 0
0302 KUSTA PB 0
0301 KUSTA MB 0
0402 CAMPAK 0
0303 DIFTERI 0
0204 BATUK REJAN 0
0305 TETANUS 0
0403 HEPATITIS KLINIS 0
0503 MALARIA KLINIS 0
MALARIA VIVAX 0
0502 MALARIA FALSIFARUM 0
MALARIA MIX 0
0405 DBD 1 1 1 1 4 4
DEMEM DENGUE 0
1401 PNEUMONIA 1 1 1 1 2 3
SIFILIS 0
0601 GONORRHOE 0
0701 FRAMBUSIA 0
0703 FILARIASIS 0
13 INFLUENSA 0
12 HIPERTENSI 0
DIABETES MILITUS 0
JUMLAH 3 4 1 2 4 2 2 0 1 7 13 20

Jumlah yg ada bulan laporan : Puput,31 Agustus 2022

Jumlah melapor bulan laporan : Kepala Puskesmas Puput
Jumlah melapor tepat waktu bulan laporan :

Yudistira Panjaitan, S.Kep,NS

NIP.19850616 201101 1 008
 LIS PENDERITA AFP

Sampai dengan bulan : AGUSTUS 2022

Puskesmas : PUPUT

TANGGAL KUNJUNGAN ULANH HASIL LABORATORIUM

UMUR
SPESIMEN
KONDISI TGL TERIMA SPESIMEN KLASIFIKASI
NOMOR EPID NAMA KABUPATEN/KOTA TANGGAL PARALLSIS VIRUS ENTERO
LUMPUH LACAK SPESIMEN HASIL LAB ADAKUAT FINAL
AMBIL SPESIMEN KUNJUNGAN RESIDUAL POLIO VIRUS
TAHUN BULAN
LAPORAN KIRIM DITERIMA LAB
DITERIMA I II I II I II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Puput

Yudistira Panjaitan,S.Kep,Ners
NIP.19850616 201101 1 008
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KEJADIAN LUAR BIASA

PROPINSI : KEP. BANGKA BELITUNG

PUSKESMAS : PUPUT BULAN : AGUSTUS 2022

TANGGAL KEJADIAN GOLONGAN UMUR JENIS KELAMIN JUMLAH

JENIS TEMPAT
NO RENT KET
PENYAKIT KEJADIAN
MULAI AKHIR DIKETAHUI ANGGULA 0-7 HR 8-28 HR <1 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH > 70 TH L P KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NIHIL
* Jika tidak ada KLB ditulis nihil
Puput,31 Agustus 2022
Kepala Puskesmas Puput

Yudistira Panjaitan,S.Kep,Ners
NIP.19850616 201101 1 008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
: AGUSTUS 2022

PUSKESMAS : PUPUT Kabupaten : Bangka Barat

KECAMATAN : PARITTIGA Propinsi : Kep. Bangka Belitung

VAKSIN CAMPAK SBLM

UMUR/SEX TANGGAL TIMBUL TGL DIAMBIL HASIL SPESIMEN KLASIFIKASI FINAL
SAKIT
KEADAAN
ALAMAT LENGKAP DIBERI VIT.
NO. EPID KASUS /KLB NAMA ANAK NAMA ORANG TUA AKHIR BUKAN
(DESA/RT/RW) BERPA TIDAK/TDK SPESIMEN SPESIMEN A Y/T CAMPAK
L P DEMAM RASH URINE URINE (H/M) RUBELLA LAB.(+) CAMPAK/
KALI TAHU DARAH DARAH
RUBELLA
LAB (+) EPID KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

PERIODE KLB : Tgl ……………… s/d ……………….. Puput,31 Agustus 2022

PENJELASAN : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Surveilance
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati Puskesmas Puput
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 REKAPITULASI KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 2022

: AGUSTUS 2022

UMUR DUGAAN PENYEBAB MENINGGAL

NO TGL TERIMA LAPORAN NAMA IBU ALAMAT
(JAM/HARI/BULAN) KEMATIAN TANGGAL TEMPAT
1

NIHIL

Mengetahui,
Pengelola Program Surveilans

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 FORMULIR REKAPITULASI KEMATIAN BAYI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 2022

: AGUSTUS 2022

NAMA BAYI LH MENINGGAL

NO TGL TERIMA LAPORAN UMUR (JAM/HARI/BULAN) ALAMAT DUGAAN PENYEBAB KEMATIAN
NAMA ORTU LM TANGGAL TEMPAT

1 NIHIL

Mengetahui,
Pengelola Program Surveilans

Deri Andaldi, AMK

NIP. 19931216 202012 1 003
 LAPORAN : JUMLAH KASUS BARU PENYAKIT POTENSIAL WABAH PER DESA

PUSKESMAS : PUPUT
BULAN : AGUSTUS 2022

MALARIA KET
DIARE DHF CAMPAK PERTUSIS DIPTERI TN POLIO/AFP PNEMONIA
NO NAMA DESA KLINIS
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 PUPUT 2 1 0 0 0 0 0 0 0
2 AIR GANTANG 7 1 0 0 0 0 0 0 0
3 KELABAT 0 3 0 0 0 0 0 1 0
4 TELUK LIMAU 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 CUPAT 3 0 0 0 0 0 0 1 0
L.WILAYAH
JUMLAH 12 5 0 0 0 0 0 3 0

KETERANGAN Puput,31 Agustus 2022

P = PENDERITA Kepala Puskesmas Puput
M= MENINGGAL

Yudistira Panjaitan,S.Kep,Ners
NIP.19850616 201101 1 008