SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

( KASUS BARU ) FORM 4

PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2014 STP.PUS
KABUPATEN /KOTA BANYUASIN BULAN agustus
PUSKESMAS MUARA TELANG JUMLAH KUNJUGAN 519
NO JENIS GOLOGAN UMUR (Tahun ) TOTAL TOTAL
PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 20-44 45-54 55-59 60-90 >70 LK PR KUNJUGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 53 46 16 12 13 12 10 9 17 13 95 96 191
3 DiareBerdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tipus Perut Klinis 0 0 0 2 2 3 3 7 3 0 0 0 12 8 20
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0 0 15 10 10 3 0 15 19 40
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rajan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaria falsafarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Deman Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Deman Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Peneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sfilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 14 35 28 27 25 28 15 25 14 10 100 104 221
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 4 10 10 10 10 25 19 44
27 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 2 4
Muara Telang, Sep-14
laporan awal/perbaikan (coret yang tidak perlu) KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan : 5
jumlah puskesmas pembantu melapor yang ada bulan laporan : 5 100%
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan 1 100% EDI BIN SALEH SKM
NIP.19650 915 198803 1007
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 31 TAHUN : 2014

NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
NO DESA DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SRI TIGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG ANYAR 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG BARU 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN MUARA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN TENGGAH 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TERUSAN DALAM 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TALANG LUBUK 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens

EDI BIN SALEH SKM AFRIZAL, AM,Kep

 NIP.19650 915 198803 1007
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 32 TAHUN : 2014

NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
NO DESA DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SRI TIGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG ANYAR 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG BARU 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN MUARA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN TENGAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TERUSAN DALAM 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TALANG LUBUK 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens
 EDI BIN SALEH SKM AFRIZAL, AM,Kep
NIP.19650 915 198803 1007
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 33 TAHUN : 2014

NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
NO DESA DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SRI TIGA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG ANYAR 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG BARU 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN MUARA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN TENGAH 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TERUSAN DALAM 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TALANG LUBUK 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens
 EDI BIN SALEH SKM AFRIZAL, AM,Kep
NIP.19650 915 198803 1007
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 34 TAHUN : 2014

NO DESA NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SRI TIGA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG ANYAR 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG BARU 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN MUARA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN TENGAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TERUSAN DALAM 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TALANG LUBUK 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens
 EDI BIN SALEH SKM AFRIZAL, AM,Kep
NIP.19650 915 198803 1007
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 35 TAHUN : 2014

NO DESA NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SRI TIGA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG ANYAR 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG BARU 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN MUARA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN TENGAH 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TERUSAN DALAM 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TALANG LUBUK 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens
EDI BIN SALEH SKM AFRIZAL, AM,Kep
NIP.19650 915 198803 1007
Lembar p:Untuk kabupaten/kota
lembar m:untuk puskesmas
FORMAT C1
LEMBAR SURVEILENS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN FEBRUARI
PUSKESMAS :MUARA TELANG
KECAMATAN :SUMBER MARGA TELANG
NAMA UMUR VAKSINISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A KEADAAN SEKARANG
NO (BL/T) DESA DOSIS TH VAK TERAKHIR TDK/TDK TAHU DEMAM RASH YA/TDK HIDUP MATI
-1 -2 -3 -4
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Sumber kasus puskesmas atau pustu kunjugan laporan atau posyandu MUARA TELANG 25 MARET 2023
2 jumlah dosis imunisasi campak n,rutin dan tambahan KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG
3 tahun terekhir imunisasi campak sebelum sakit
4 ragu tidak jelas perna imunisasi atau tidak tahu
tidak.bila tidak imunisasi
5 vitamin a yang diberikan saat sakit campa sekarang LUKMAN SKM
NIP.19680 715 199603 1002
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU ) FORM 4
PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2023 STP.PUS
KABUPATEN /KOTA BANYUASIN BULAN MARET
PUSKESMAS MUARA TELANG JUMLAH KUNJUGAN 976
NO JENIS GOLOGAN UMUR (Tahun ) TOTAL TOTAL
PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 20-44 45-54 55-59 60-90 >70 LK PR KUNJUGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 2 6 13 10 5 23 0 0 0 0 29 -30 59
3 DiareBerdarah 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 3
4 Tipus Perut Klinis 0 0 0 2 12 9 0 2 0 0 0 0 10 -15 25
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 4
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 0 7 5 12
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rajan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
15 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaria falsafarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Deman Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Deman Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Peneumonia 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4
21 Sfilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 24 76 30 18 33 5 0 0 0 0 92 94 186
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 141 154 120 132 0 76 471 547
27 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 34 45 56 0 0 32 103 135

laporan awal/perbaikan (coret yang tidak perlu) MUARA TELANG 25 MARET 2023
jumlah puskesmas pembantu yang ada bulan laporan : 3 KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG
jumlah puskesmas pembantu melapor yang ada bulan: 3 100%
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan 1 100%
LUKMAN SKM
NIP.19680 715 199603 1002
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 5 TAHUN : 2023

NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
NO DESA
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KARANG ANYAR 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG BARU 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERUSAN MUARA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN TENGGAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN DALAM 2 P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TALANG LUBUK 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens

LUKMAN SKM AFRIZAL, AM,Kep

NIP.19680 715 199603 1002 THL
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )
MINGGU : 6 TAHUN : 2023
NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
NO DESA
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KARANG ANYAR 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG BARU 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERUSAN MUARA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN TENGAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN DALAM 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TALANG LUBUK 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens

LUKMAN SKM AFRIZAL, AM,Kep

NIP.19680 715 199603 1002 THL
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 7 TAHUN : 2023

NO DESA NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KARANG ANYAR 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG BARU 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERUSAN MUARA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN TENGAH 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN DALAM 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TALANG LUBUK 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens

LUKMAN SKM AFRIZAL, AM,Kep

 NIP.19680 715 199603 1002 THL

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA ( W2 )

MINGGU : 8 TAHUN : 2023

NO DESA NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB
DIARE AFP TN CAMPAK CHINGKUNGUNYA DBD
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL
1 SUMBER JAYA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MUARA TELANG 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MUARA TELANG MARGA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KARANG ANYAR 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANG BARU 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TERUSAN MUARA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TERUSAN TENGAH 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TERUSAN DALAM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 TALANG LUBUK 1 p 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TELANG Pengelola Program Surveilens

LUKMAN SKM AFRIZAL, AM,Kep

NIP.19680 715 199603 1002 THL
NO NAMA TGL PRIKSA GLUKOSA ASAM URAT CHLOSTEROL KETERANGAN

NO NAMA TGL PRIKSA GLUKOSA ASAM URAT CHLOSTEROL KETERANGAN