LAPORAN BULANAN

PENYAKIT MENULAR BERBASIS LINGKUNGAN

BULAN :
KODE GOLONGAN UMUR ( Tahun )
No JENIS PENYAKIT JUMLAH
PENYAKIT <1 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45

1 0101 KHOLERA 0

2 0102 DIARE 0

3 0103 DISENTRI BASILER 0

4 104 TYPHUS PERUT 0

5 0201 TB. PARU BTA + 0

6 0403 HEPATITIS 0

7 0405 DBD 0

8 0501 MALARIA (LAB) 0

9 0502 MAL. TROPICA (Falc) 0

10 0503 MALARIA KLINIS 0

11 0704 KECACINGAN 0

12 0705 SCABIES 0

13 2001 PENY. KULIT KARENA JAMUR 0

14 1302 ISPA NON PNEUMONI 0

15 1401 PNEUMONI 0

16 1402 BRONCHITIS 0

17 1903 KERACUNAN MAKANAN 0

PENY. KULIT LAINNYA 0

J U M L A H 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
INSPEKSI SANITASI DAN ANALISA KUALITAS AIR

BULAN :
JENIS SARANA RESIKO PENCEMARAN
No PUSKESMAS JUMLAH
SGL PAH PMA TA SB/SA HU LEDENG/PP AT T S R

1 SUI KUNYIT 0

2 SEMUDUN 0

3 MEMPAWAH HILIR 0

4 ANTIBAR 0

5 SUI BAKAU KECIL 0

6 SUI PINYUH 0

7 ANJUNGAN 0

8 SUI PURUN KECIL 0

9 TAKONG 0

10 TOHO 0

11 JUNGKAT 0

12 SEGEDONG 0

13 WAJOK 0

14 SADANIANG 0

J U M L A H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

BULAN :
HASIL HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL
No NAMA DAMIU PENGELOLA ALAMAT AIR PRODUKSI NO. SITU PENGISIAN PERSONAL SIKAT SURAT HASIL LAB KET.
UV FILTER
BAKU PER HARI DIPERIKSA DG SELANG HYGIENE PENCUCIAN ADA TDK
 LAPORAN PEMBINAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN INSTITUSI

BULAN :
NO NAMA INSTITUSI JML YANG ADA DIBINA MMS %

1 SEKOLAH

a. PAUD / TK #DIV/0!

b. SD #DIV/0!

c. SLTP 4 4 0%

d. SLTA 1 1 0%

2 PERKANTORAN 9 9 0%

3 RUMAH SAKIT 0 0 #DIV/0!

4 PUSKESMAS 1 1 0%

PUSTU 2 2 0%

POLINDES 6 6 0%

5 INDUSTRI RUMAH TANGGA/ INDUSTRI KECIL 0 0 #DIV/0!

6 INSTALASI PENGOLAHAN AIR MINUM 2 2 0%

7 PENAMPUNGAN PENGUNGSI 0 0 #DIV/0!

JUMLAH 25 25 0
 SUMUR GALI TERBUKA
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10m dari sumur?
2 Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
4 Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?
6 Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air di permukaan/di sekitar masuk ke dalam sumur?
7 Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?
8 Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat?
9 Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
10 Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

 SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10m dari sumur?
2 Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
4 Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?
6 Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya?
7 Apakah lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m lebarnya?
8 Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan?
9 Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
10 Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke dalam selubung
pompa atau ke dlm pipa?
11 Apakahpenutup sumur tidak saniter?
12 Apakah ada bagian dinding sumur 3m di bawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

 Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

SUMUR BOR DENGAN POMPA

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 15 - 20 m dari rumah pompa?
2 Apakah jamban terdekat berupa suatu jamban lubang tanpa saluran yang menembus tanah?
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah dsb) dan air permukaan dalam jarak radius 15 - 20 m
dari lubang bor?
4 Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak 15 - 20 m dari lubang bor?
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air di sekeliling rumah pompa, dan menyebabkan genangan pada tanah?
6 Apakah pagar di sekelilingnya rusak sedemikian rupa sehingga orang yang yang tidak berkepentingan atau hewan
dapat masuk ke dalamnya?
7 Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa?
8 Apakah sumur disegel dengan cara yang tidak aman atau tidak saniter?
9 Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

 Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5 mg/liter?
2 Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air?
3 Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor?
4 Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air?
5 Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya hilang?
6 Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman?
7 Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk ke dalam terminal air waktu pengisian?
8 Apakah terminal air tidak mempunyai tutup?
9 Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air?
10 Apakah ada air yang tidak mengalir di sekeliling terminal air?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

 Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

PERLINDUNGAN MATA AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah sumber mata air tidak terlindung oleh dinding batu atau beton, atau kotak mata air terbuka terhadap
pencemaran di permukaan?
2 Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air?
3 Jika ada kotak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada dinding batu?
4 Apakah kotak mata air berisi endapan pencemar atau hewan?
5 Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter?
6 Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter?
7 Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air?
8 Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m dari sumber mata air?
9 Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di atasnya atau (jika ada) apakah tidak berfungsi?
10 Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
 Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

PENAMPUNGAN AIR HUJAN

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) di atas atap pengumpul air hujan?
2 Apakah saluran talang yang mengumpulkan air dalam keadaan kotor?
3 Apakah di tempat pemasukan pada tangki tidak ada saringan atau kerikil halus?
4 Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampung yang tidak ditutup dengan benar?
5 Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas penampung sehingga air dapat masuk?
6 Apakah keran bocor atau tidak benar?
7 Apakah lantai beton di bawah keran dalam keadaan kotor?
8 Apakah air di daerah pengumpulan air tidak dibuang dengan benar?
9 Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) di sekeliling penampungan air?
10 Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat penampungan dimana ember tersebut kemungkinan
 akan kotor?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

PERPIPAAN
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Alamat
5 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (Pengamatan)(Pengujian)*
*Coret salah satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1 Apakah ada titik - titik kebocoran antara sumber dan tandom air?
2 Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor?
3 Apakah tutup manhole-nya kotor?
4 Apakah ada lubang angin yang kotor?
 5 Apakah tandon air retak atau bocor?
6 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi?
7 Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau pagar tidak lengkap)?
8 Apakah air tergenang di dekat penyangga keran?
9 Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10 m dari penyangga keran?
10 Apakah penyangga keran retak atau terkikis?
11 Apakah keran bocor?
TOTAL SKOR RISIKO

Risiko Kontaminasi
<25% 25%-50% 51%-75% >75%
Rendah (R) Sedang(S) Tinggi(T) Amat Tinggi(AT)

Cara perhitungan risiko kontaminasi : Jumlah Jawaban Ya x 100%

Total Skor Risiko

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

Nama
NIP

Sumber Permenkes RI No.736/Menkes/Per/VI/2010

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak